כולם מדברים על זריקות הרזיה, האם הן באמת עובדות?

השמנה ממשיכה להיות אחד האיומים הגדולים לבריאותם של מיליונים ברחבי העולם, עם שכיחות הולכת ועולה במבוגרים ובילדים. כיום ישנה הסכמה מוחלטת בקרב מדענים ורופאים העוסקים בהשמנה כי מדובר במחלה גופנית לכל דבר, וארגון הבריאות העולמי אף הגדיר אותה כמגיפה. השמנה כמחלה מתבטאת בחוסר איזון במרכזי השובע והרעב בגזע המוח, ויחד עם גורמים נוספים, גופניים וסביבתיים, מביאה להתנהגות אכילה בלתי תקינה המביאה לעלייה במשקל ולתחלואה נלווית.

כמו כל מחלה, גם השמנה דורשת טיפול. הטיפול בהשמנה תמיד כולל בבסיסו תמיכה בשינוי אורחות חיים, בדגש על שינוי תזונתי ופעילות גופנית, וכל טיפול נוסף נועד לסייע למטופל להתמיד בשינוי הרגליו. עם זאת, כאשר מסתמכים על אמצעים אלו בלבד, אחוזי ההצלחה נמוכים ביותר, במיוחד לאורך זמן. כל מי שירד במשקל באמצעות דיאטה יודע כמה קשה לשמר את ההישג לאורך זמן. זהו לא עניין של כוח רצון או שליטה עצמית, אלא ביטוי של אותו חוסר איזון בגזע המוח המביא לתחושת רעב מוגברת ושובע ירוד וחולף, המביאים להתנהגות אכילה לקויה.

כיום ההמלצה הגורפת של ארגוני הבריאות והאיגודים המקצועיים העוסקים בהשמנה היא כי בנוסף לטיפול הבסיסי וההכרחי של תמיכה בשינוי אורח החיים, יש להיעזר בכלים טיפוליים נוספים שיסייעו למטופל להתמיד בשינוי. כלים אלו כוללים בין היתר טיפול תרופתי, טיפול אנדוסקופי זעיר פולשני (פעולות אנדוסקופיות המבוצעות דרך הפה ללא צורך בניתוח), וניתוחים בריאטריים המהווים עדיין את ההתערבות הוותיקה והיעילה ביותר לטיפול בהשמנה בדרגות הגבוהות.

עד לפני מספר שנים טיפול תרופתי להשמנה לא היה בשימוש נרחב, ומרבית הרופאים לא ששו לרשום טיפול שכזה. זאת לאור יעילות יחסית נמוכה (סביב 5-7 אחוזים ירידה במשקל הגוף בממוצע) וריבוי תופעות לוואי. Locacerin, תרופה שפועלת במנגנון מרכזי (דרך השפעה ישירה על המוח) להורדת התאבון, אף הורדה מהמדפים בשל חשד לעליה בשכיחות ממאירויות בקרב מטופלים.

בעשור האחרון אנו עדים לשינוי דרמטי באפשרויות לטיפול תרופתי להשמנה, עם התווספותן של תרופות נוחות בטוחות ויעילות יותר. שינוי זה הביא לכך שיותר רופאים רושמים תרופות אלו ויותר מטופלים נוטלים אותן. מדובר בתרופות הניתנות בהזרקה תת עורית ומכילות למעשה הורמון סינטטי זהה כמעט לחלוטין להורמון אשר מופרש מתאים מיוחדים במערכת העיכול שלנו לאחר ארוחה.

הורמון זה, הנקרא GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1), מתחבר לקולטנים ספציפיים במערכת העיכול ובמוח ומשפיע במספר דרכים. במוח הוא מביא להשפעה ישירה על מרכזי הרעב והשובע ומביא לירידה בתחושת הרעב ובהתעסקות המחשבתית באוכל. במערכת העיכול הוא מביא להאטה בהתרוקנות קיבה כך שכל מה שאנחנו אוכלים נמצא יותר זמן בקיבה ועל ידי כך מביא לשובע מוקדם יותר במהלך הארוחה, אשר גם נמשך זמן רב יותר לאחריה.

בנוסף, הורמון זה משפיע גם על הלבלב שמפריש אינסולין בתגובה לעליה ברמות הסוכר ועל הכבד המייצר סוכר בעצמו במצבים מסוימים (במיוחד בחולים טרום סוכרתיים/סוכרתיים) ומשפר את איזון רמות הסוכר בדם. למעשה, תרופות ממשפחה זו מוכרות היטב ונמצאות כבר שנים רבות בשימוש בטיפול לסוכרת, ולכן הניסיון עמן רב והמעקב אחר מטופלים הינו ארוך שנים בשלב זה.

ישנן מספר תרופות ממשפחה זו שכבר משווקות בעולם, ונוספות אשר מראות תוצאות מבטיחות ביותר, למשל Tirzepatide שעלתה לכותרות לאחר שבניסוי קליני הראתה ירידה של 17-20 אחוזים במשקל הגוף הכולל. כיום בישראל רשומות 2 תרופות ממשפחה זו. Liraglutide (לירגלוטייד, ידוע גם בשם זריקת ויקטוזה או סקסנדה) הוותיקה יותר ו-Semaglutide החדשה (סמגלוטייד, או זריקת אוזמפיק).

הזריקה סקסנדה ניתנת בהזרקה תת עורית פעם ביום במינון הולך ועולה עד מינון מטרה של 3 מ"ג. הצפי לירידה במשקל עם תרופה זו הינו כ-10 אחוזים במשקל הגוף. הטיפול אינו כלול בסל התרופות אך בעלי ביטוחים משלימים או פרטיים זוכים להשתתפות מסוימת ברכישת התרופה ומחויבים במעקב דיאטני כתנאי.

זריקת אוזמפיק ניתנת בהזרקה תת עורית פעם בשבוע, אך היא אינה רשומה בארץ לטיפול בהשמנה אלא לטיפול בסוכרת. רופא מומחה יכול לרשום את התרופה לטיפול בהשמנה (מחוץ להתוויה הקיימת) למטופלים שנכשלו כבר על טיפול תרופתי אחר ונמצאים במעקב דיאטני. בארץ התרופה קיימת במינון של 1 מ"ג (לטיפול בסןכרת, ולא במינון 2.4 מ"ג כפי שנבדק במחקרים להשמנה והראה ירידה של כ-15 אחוזים במשקל הגוף). עם זאת, חולים שמטופלים בתרופה זו במינון 1 מ"ג חווים גם הם ירידה משמעותית במשקל הגוף.

חשוב לציין כי מספרים אלו הינם ממוצעים של אלפי מטופלים. במציאות יש מטופלים שנוטלים סקסנדה ויורדים אף 20 אחוזים במשקלם ולעומת זאת מטופלים הנוטלים אוזמפיק ולא מגיבים לטיפול כלל. במטופל הבודד לאו דווקא יש יתרון לתרופה אחת או אחרת ויש צורך בהתאמת הטיפול באופן אישי על ידי רופא המתמחה בכך.

מלבד התאמת הטיפול ומעקב רפואי אחת לכמה חודשים ישנה כאמור חשיבות עצומה בליווי דיאטני רציף. חשוב להבין שלא מדובר בתרופות פלא שלא דורשות שום מאמץ או שינוי מהמטופל, אלא כאלה מסייעות לו בשינוי זה.

מאפיין נוסף של תרופות אלו הינו שלאחר מספר חודשים (בדרך כלל 6-9) משקלו של המטופל מתייצב והוא מפסיק לרדת במשקל. לא מדובר בהפסקת השפעת התרופה אלא במהלך התקין של הטיפול. כל מי שירד במשקל יודע איזה אתגר זה לשמור על ההישג הקיים והמשך הטיפול מסייע בכך מאוד. הפסקת הטיפול בשלב זה מביאה לעליה מחדש במשקל, כמעט ללא חריגים לצערנו. מטופלים שניצלו את תקופת הטיפול הממושכת לשינוי אמיתי בהרגליהם, יחסם עם אוכל, והמקום שאוכל משחק בחייהם, בהחלט יכולים לנסות להפסיק טיפול תוך המשך מעקב.

כמו לכל תרופה, גם לתרופות אלו תופעות לוואי אפשריות. תופעות הלוואי השכיחות ביותר שמשפיעות כמעט על כל החולים הינן בחילות, אי נוחות בטנית, שלשולים או עצירות. תופעות אלו נחשבות קלות והן משתפרות ואף חולפות לחלוטין עם הזמן. יש לציין כי תופעות אלו הינן תלויות מינון. כלומר, ככל שהעלייה במינון איטית והדרגתית יותר כך פוחת הסיכוי לתופעות משמעותיות מסוג זה. תופעות לוואי נדירות שאינן תלויות מינון הינן דלקת חריפה של הלבלב (פנקריאטיטיס) וסיבוכים של אבני מרה כמו דלקת חריפה של כיס המרה (כולציסטיטיס).

טיפול תרופתי להשמנה, כולל תרופות ממשפחת ה-GLP-1, ניתן למטופלים עם יחס משקל לגובה (BMI) מעל 30, או מעל 27 אם המטופל סובל בנוסף מתחלואה נלווית להשמנה. זהו לא עניין טכני. אלו הקריטריונים להכללה במחקרים קליניים על תרופות להשמנה מזה שנים. במסגרת מחקרים אלו טופלו ונוטרו אלפי חולים, שלימדו אותנו אודות יעילות התרופות אך גם אודות תופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים. אין מידע אמין ומבוקר אודות השפעת תרופות אלו על אנשים במשקל גוף תקין וללא מחלות רקע הקשורות להשמנה. כמו כל טיפול תרופתי (או אחר), כאשר אין למטופל אינדיקציה לטיפול הוא נותר רק עם הסיכונים הפוטנציאליים ותופעות הלוואי, וללא כל רווח בריאותי מוכח.

בשנים האחרונות אנו עדים לשימוש הולך וגובר בתרופות אלו. גם על ידי מטופלים העומדים בקריטריונים ונהנים מטיפול זה תוך מעקב וליווי רפואי ודיאטני, אך גם על ידי אנשים שמעוניינים לרדת במשקל ולא סובלים מעודף משקל משמעותי הדורש טיפול. הדבר הביא לתופעה של רכישת תרופות אלו בשוק השחור - בדרך כלל המוכר רוכש את התרופה לקרוב משפחה חולה בסוכרת אך מעביר אותה הלאה תמורת תשלום שעשוי להגיע לפי 6-7 ממחירה האמיתי, ומיני תחבולות אחרות.

חשוב להבין שנטילת התרופה ללא אינדיקציה בעייתית גם מבחינת חשיפת אנשים ללא צורך בטיפול לתופעות הלוואי והסיכונים האפשריים, אך גם מבחינות אחרות. אנו עדים בשנה האחרונה למחסור בזריקות אוזמפיק, שנובע גם כתוצאה מהשימוש המופרז המתואר, אך גם כתוצאה מהגברת הרגולציה ולחצים של חברות התרופות לאור השימוש הלא מושכל והחשש מסיבוכים בטיפול באנשים שעליהם התרופה לא נוסתה. בנוסף, אנשים שרוכשים את התרופה בדרך-לא-דרך, גם אם עומדים בקריטריונים לטיפול, בדרך כלל לא נמצאים במעקב רפואי או דיאטני, ועל כן גם כנראה לא ירוויחו דבר מהטיפול. גם אם ירדו תחילה במשקל כנראה יתקשו להתמיד ויעלו חזרה במשקלם בהעדר ליווי הדרכה ותמיכה, במיוחד בחודשים הראשונים לטיפול בהם נדרשת התאמה מתמדת של המינון לתופעות הלוואי. גם הקושי הלוגיסטי של לרכוש את התרופה בצורה זו גורם לאנשים להפסיק טיפול לאחר מספר חודשים.

אנו נמצאים בתקופה בעייתית. מצד אחד מספרם של הסובלים מהשמנה הולך ועולה ואין ספק שיש צורך בטיפול בהם. מצד שני, הפרעות בדימוי הגוף ואימוץ של אידיאלים לא הגיוניים בנוגע למראה או מבנה הגוף הרצוי מביאות אנשים בריאים לקחת טיפול תרופתי בצורה המסכנת אותם ופוגעת במטופלים שזכאים לתרופה ועדיין מתקשים להשיגה. אנשי המקצוע המטפלים בהשמנה צריכים ללכת יד ביד עם תנועות המגנות body-shaming ושמנופוביה. בהחלט חשוב שכולנו נרגיש נוח בגוף שלנו ועם המראה שלנו, בהחלט חשוב שכולנו ננהל אורח חיים בריא ככל הניתן מבחינת תזונה ופעילות גופנית, אך טיפול תרופתי להשמנה צריך להינתן למטופלים הזכאים לו על פי קריטריונים ברורים במסגרת מעקב מסודר, ולהם בלבד.