טרשת נפוצה היא מחלה דלקתית אוטואימונית המתרחשת בגילאי 20-40, והיא שכיחה פי 2 בנשים לעומת גברים. המחלה פוגעת במערכת העצבים המרכזית, במוח ובעמוד השדרה. בטרשת נפוצה תוקפת המערכת החיסונית חלבונים עצמיים של הגוף. במקרה זה, תוקפת מערכת החיסון את המיאלין, שהיא מעטפת העצבים במוח ובחוט השדרה. מיאלין הוא חומר שומני שעוטף את סיבי העצב ומשמש כחומר מבודד. בכך, מיאלין מאפשר מעבר תקין והולכה מהירה של המסרים החשמליים בין תאי העצב. מיאלין נוצר על ידי תאים המכונים תאי תמך מפרישי מיאלין שנמצאים במערכת העצבים המרכזית (המוח ועמוד השדרה) או במערכת העצבים הפריפריאלית (שאר הגוף). כאשר המיאלין נפגע ישנה הפרעה במעבר של אותות חשמליים במוח ובחוט השדרה, מה שגורם להפרעות מוטוריות, חולשה, הפרעה בתחושה, הפרעה בראייה, הפרעה בסוגרים ולמעשה מגוון רחב של הפרעות משתנות במערכות הגוף השונות.בעבר ההנחה היתה, כי עיקר הפגיעה מתבטאת בחומר הלבן שמקשר בין התאים של מערכת העצבים. כיום, ידוע שיכולה להיות פגיעה גם בחומר האפור כבר מהתהליך הדלקתי הראשוני מה שעשוי להיות לעיתים בלתי הפיך.
"כאשר ישנה פגיעה רקמתית ונוצר נזק נוירולוגי, קשה לרפא אותו ולהשיב את המצב לקדמותו. לכן, ישנה חשיבות עליונה להימנע מנזק העלול להיות בלתי הפיך", אומר ד"ר ראדי שאהין, מנהל המחלקה הנוירולוגית והמרכז לטרשת נפוצה בבי"ח זיו בצפת.
לדבריו, טרשת נפוצה היא מחלה הטרוגנית וביטויי המחלה משתנים ממטופל למטופל ולכן ישנה חשיבות מירבית לאפיין את התנהגות המחלה. "לצערי הרב, אין לנו טיפול שמרפא את המחלה. אבל בעשורים האחרונים חלה התפתחות משמעותית בטיפולים שמובילים לשינוי בהתנהגות המחלה ומשפיעים על המערכת האימונית ובכך עושים מודולציה למחלה", אומר ד"ר שאהין.
"המטרה העיקרית שלנו בבחירת הטיפול היא שליטה במחלה כבר בשלבים ההתחלתיים. מניעת הצטברות הנזק הנוירולוגי הקבוע עוזרת לשמור על מצב תפקודי ואיכות חיים טובה של המטופל. היום אין לנו מדד או סמן ביולוגי שבאמצעותו נוכל להתאים את הטיפול הנכון ואנו הרופאים, בוחנים מדדים שונים המתייחסים לאופי המחלה, למטופל עצמו ולמאפיינים של הטיפולים השונים שעומדים לרשותנו. על סמך כל אלה אנו מתאימים טיפול אישי לכל מטופל".
ד"ר שאהין מחלק את הפרמטרים הקשורים באיפיון המחלה לצורך התאמת הטיפול לשלושה נושאים עיקריים: צורת המחלה, כיצד המחלה התבטאה בהתקף הראשון והתנהגות המחלה.
צורות המחלה
סינדרום קליני מבודד (CIS) - מדובר בהתקף בודד המתבטא בסימפטומים וסימנים המתאימים למחלת הטרשת הנפוצה. "במקרים אלו נבחר טיפולים מקו ראשון, בעלי פרופיל יעילות ובטיחות טוב, שבאמצעותם ניתן לעכב את התפתחות המחלה.
צורה שכיחה יותר של המחלה היא מחלה התקפית-הפוגתית (RRMS), שמהווה קרוב ל-85 אחוזים מהמטופלים. במקרים אלו עשוי להיות שוני באופן בו המחלה באה לידי ביטוי בקרב המטופלים, דבר המחייב לקחת בחשבון מדדים נוספים בעת בחירת הטיפול.
בחלק מהמקרים המחלה עוברת לצורה מתקדמת שניונית (SPMS). מקרים אלו מאופיינים בחומרת מחלה קשה ובהם העדפה תהייה לטיפולים אגרסיביים יותר, בעלי יעילות גבוהה יותר לצד פרופיל בטיחות נמוך יותר, בהשוואה לטיפולי קו ראשון.
צורה נוספת של המחלה המתבטאת בפחות מ-15% מהחולים, היא הצורה המתקדמת ראשונית (PPMS). עבור קבוצה זו מבחר הטיפולים אינו רב ועל כן, הבחירה בטיפול המתאים מוגבלת.
ביטוי המחלה בהתקף הראשון
מיקום הנגעים במערכת העצבים המרכזית והמערכות המוטורויות והסנסוריות שנפגעו בהתקף הראשון משפיעות על בחירת הטיפול, מדגיש ד"ר שאהין.
בירור מקום הפגיעה: עצב הראייה, המערכת התחושתית, המערכת המוטורית, גזע המוח או חוט השדרה בהתקף הראשון יכול לסייע באפיון אופי המחלה. פגיעות בגזע המוח, במערכת המוטורית, בעמוד השדרה או במוח הקטן בהתקף הראשון, יכולות להעיד על מחלה מורכבת. ולכן, ייתכן שבמקרים אלו נעדיף לבחור טיפולים אגרסיביים יותר תוך התחשבות בפרופיל הבטיחות של הטיפול. שיקול נוסף בבחירת הטיפול הוא האם הפגיעה בהתקף הראשון היתה מבודדת או רב-מערכתית. "אם הפגיעה מבודדת אנחנו מתייחסים אליה כקלה יותר מאשר לפגיעה רב-מערכתית", אומר ד"ר שאהין. במקרים של פגיעה בודדת בהתקף הראשון, הנטייה תהיה לבחור בטיפולים מקו ראשון, ואילו בפגיעה רב-מערכתית לרוב יהיה צורך בטיפול אגרסיבי יותר. גם ממצאי התקף המחלה הראשון מהווה פקטור - האם המטופל החלים לחלוטין ממנו או שהוא נותר עם נזק נוירולוגי קבוע או חלקי.
בנוסף לאלו ישנם גם מדדים קליניים שמסייעים לרופא להעריך את חומרת המחלה. מדד אחד הוא סקאלת ה- EDSS ,סקאלה אשר מודדת את מידת המוגבלות של המטופל. מדד נוסף הוא בדיקות הדמיה אשר מסייעות לאבחן את חומרת המחלה - ככל שההדמיה תעיד על מספר רב של נגעים יחד עם EDSS גבוהה, כך נבחר בטיפול אגרסיבי יותר.
אל תפספס
התנהגות המחלה
למהלך המחלה חשיבות רבה בקביעת סוג הטיפול. שאלות כגון: מהי תדירות ההתקפים השנתית של המחלה? האם בין ההתקפים החולה במצב סטטי קבוע או שהוא מתדרדר? "במידה וישנה התקדמות בהתדרדרות המטופל בין ההתקפים או כאשר תדירות ההתקפים גבוהה, יש לשקול החלפת טיפול".
עוד היבטים שמסייעים לרופא להעריך את התנהגות המחלה הם מידת המוגבלות המצטברת שגורמת המחלה לאחר כל התקף, ככל שהמוגבלות חמורה יותר הנטייה תהיה לתת טיפול אגרסיבי יותר.
לעיתים, אומר ד"ר שאהין, העדויות למחלה פעילה או להחמרתה ייראו רק בבדיקות ה-MRI במסגרת המעקב השגרתי, ללא התבטאות קלינית. "במידה ונראה נגעים נוספים או נגעים חריפים בבדיקות ההדמיה יש צורך להחליף טיפול. בנוסף, יש צורך להתייחס גם למידת הניוון המוחי (איבוד נפח מוח), אותה ניתן לאמוד בבדיקות MRI".
סוגיות תפקודיות שמשפיעות מאוד על איכות חייו של המטופל יכולות להוות שיקול נוסף. לדוגמא: מעבר לטיפול מקו שני או אפילו שלישי יכולה להיות כאשר ישנה פגיעה קוגניטיבית אצל המטופל או פגיעה בשליטה על סוגרים.
כל המדדים שפורטו כאן הם מדדים חשובים מאוד, אך ד"ר שאהין מזכיר שהם אינם היחידים, ויש לשלב אותם עם מדדים נוספים הקשורים במאפייני המטופל ומאפייני הטיפול.
לפרטים נוספים על אודות המחלה ניתן לפנות לאתר https://www.multiple-sclerosis.co.il/
מקט: MSG-44-01-0521