עד 40 אחוזי שגיאה: האם הפאפ היא בדיקה מספיק טובה?

בדיקת פאפ היא בדיקת סקר שכל הנשים בגילאי 25-65 אמורות לבצע אחת לשלוש שנים. במהלך הבדיקה רופא הנשים נוטל דגימה מצוואר הרחם שמועברת לבדיקת מעבדה לאיתור שינויים בתאים המצביעים על תהליכים טרום סרטניים. בפועל, כמו בדיקת שד, מדובר בבדיקה שנשים רבות דוחות, שוכחות ומבצעות באיחור, אם בכלל. אולם, גם עבור מי שמקפידה להיבדק בתדירות המומלצת, הבדיקה אינה מבטיחה אחוזי ודאות גבוהים במיוחד. סיפורה של שירי אדיב מישנסקי ז"ל, הוא אחת הדוגמאות הקיצוניות והכואבות ביותר למציאות הסטטיסטית העגומה הזאת.

לאחר שבדיקת פאפ שבוצעה לה בשנת 2010 זיהתה תאים טרום סרטניים בצוואר הרחם שלה, הקפידה שירי על שגרת מעקב ובדיקות על פי ההמלצות. אולם, למרות המעקב ולמרות תלונות חוזרות ונשנות שלה על בעיות גניקולוגיות, כאבים וחוסר נוחות, במשך כמעט 6 שנים רופאים שבו ופטרו אותה בתשובה שכל הבדיקות שלה תקינות. רק באוגוסט 2015 כאשר מצבה הבריאותי הלך והתדרדר והיא התאשפזה בבית החולים איכילוב, היא אובחנה כחולה בסרטן צוואר הרחם מפושט וגרורתי, שהוגדר כסרטן שלב 4 מתקדם ביותר.

עוד בנושא:
משבר אמצע החיים: איך נשים מתמודדות עם סרטן צוואר הרחם?
רולטה אסיאתית: סויה נלחמת בסרטן או מאיצה אותו?
המילה הזאת מונעת מנשים גילוי מוקדם של סרטן השחלות

בפוסט אמיץ וחושפני שפרסמה בפרופיל הפייסבוק שלה, פרסה שירי שנים ארוכות של תלאות, חששות ואבחנות שגויות, בתקווה שהמקרה שלה יעלה את המודעות לסרטן צוואר הרחם, לחשיבות הבדיקות – אך גם לחולשותיהן, ומעל לכל הפצירה בנשים להקשיב לגופן ולהמשיך להתעקש אם הן מרגישות שמשהו אינו כשורה. גם אם רופאים מנופפים בפניהן בתוצאות תקינות.

המסע של שירי אדיב הסתיים לפני שלושה שבועות. בראש השנה, בתום שנתיים וחצי כמעט מהאבחון שלה – פרק זמן ממושך הרבה יותר ממה שצפו לה בתחילה – היא הלכה לעולמה בגיל 39 והותירה אחריה בני משפחה בהם בעל וילד קטן, חברים ועוקבים רבים כואבים מאוד. "קשה לי להיזכר אם דיברנו ספציפית על להמשיך את המאבק שלה, כי היינו עסוקים כל כך במצבה הפיזי, שהלך והתדרדר...", מספרת גלי גבאי, אחותה של שירי בשיחה עם וואלה! NEWS. "אני חושבת שבתוך תוכה היא ידעה שאנחנו נדע לעשות את הדברים הנכונים, לפי תחושות הבטן שלנו".

אתם מצליחים להבין כיצד קרה שכל כך הרבה רופאים במשך כל כך הרבה שנים כשלו באבחון נכון של מחלתה?
"עדיין אין לנו תשובות. הנושא הזה נמצא בבדיקה (ישנה תביעה משפטית שמתנהלת נגד קופת החולים שבה היתה שירי מבוטחת, מש"פ). אצל שירי היו לאורך הדרך הרבה סימנים, שבדיעבד אנחנו חכמים להגיד 'איך יכול להיות שאיש לא חשד שיש סרטן?' כי זה לא הגיוני מה שעבר עליה. משהו שם לא עבד כמו שצריך, במיוחד לאור העובדה שכן מצאו תאים טרום סרטניים. משהו פה התפקשש. לכן היה לשירי חשוב להזהיר לא לסמוך רק על מה שאומר הרופא ואם את חווה אי נוחות וכל מיני תופעות פיזיות כמו צריבות, אי נוחות, פטריות, דימומים, או כאבים כל דבר כזה, במיוחד עם שילוב של תאים טרום סרטניים – להתעקש על תשובות. זה לא יכול להסתיים באמירה ש'הכל בסדר'".

את מדגישה את החשיבות להיבדק, אבל איך אפשר לסמוך על בדיקת הפאפ אחרי שמכירים את הסיפור של שירי – ועוד כל כך מקרוב כמו שאת חווית אותו?
"אני מאוד נלחצתי אחרי האבחון של שירי. רצתי לרופא שלי ושיתפתי אותו. הוא דווקא מאוד הרגיע אותי, כי הוא אמר לי שאבחון הוא שילוב של מספר דברים. פאפ לבד לא מספיק, צריך לעשות שילוב של בדיקה וגינלית ואולטרסאונד של הרופא ולהתחשב גם בחוויה של המטופלת - איך היא מרגישה והאם היא חווה תופעות. ורק אז לחבר הכל ולהסיק מסקנות. לכן מאוד צורמת לי החוויה של שירי שלאורך השנים סבלה המון מבעיות וגינליות ואף אחד לא נתן את הדעת וחשב לחבר את זה עם הממצא של תאים טרום סרטניים. לי זה נשמע ממש מוזר, וזו עובדה ולא רק תחושה שלי, כי אחרי כמה שנים הגענו לאבחנה במצב של סרטן מאוד אלים ומפושט ומתקדם".

מה חשוב לך להגיד לנשים שקוראות את הכתבה הזאת?
"קודם כל, באמת להקפיד להיות במעקב אצל רופא. יש נשים שאפילו על זה לא מקפידות. לעשות הרגל קבוע כל חצי שנה ללכת לרופא נשים לבדיקה שגרתית. במידה שאת חווה תחושות לא טבעיות או אי נוחות, להעלות את זה בפני הרופא ולהתעקש על המשך של בדיקה יותר מעמיקה. אם פאפ לא מספיק, לבקש קולפוסקופיה או לעשות ביופסיה. אישה מכירה את הגוף שלה הכי טוב. פשוט להיות קשובה לעצמך ולא לוותר לרופאים אם נראה לך שהטיפול שאת מקבלת לא מספק. לא לוותר, כי רק את יודעת מה עובר לך בגוף".

"סרטן צוואר הרחם הוא אחד מסוגי הגידול הנפוצים בעולם בנשים, בעיקר במדינות נחשלות באפריקה, דרום אמריקה ודרום מזרח אסיה. בישראל מתגלות כ-200 חולות בשנה, והשכיחות אצלנו נחשבת יחסית נמוכה, אולי בגלל זה גם המודעות אצל אנשים היא יותר נמוכה, בניגוד לסרטן שד שהרבה יותר נפוץ בארץ", אומר ד"ר צבי ואקנין, סגן מנהל מחלקת נשים במרכז הרפואי אסף הרופא ע"ש יצחק שמיר ומומחה בגניקולוגיה אונקולוגית, יו"ר החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם והערייה ורופא בכיר בנגה מדיקל.

סרטן צוואר הרחם נגרם לרוב על ידי וירוס הפפילומה האנושי (Human Papiloma Virus או בקיצור HPV) - משפחה מאוד רחבה שמונה מאות זנים, כ-14 מהם נחשבים אלימים. "אלה זנים שבמחקר התגלה שכשיש כבר מקרה של סרטן צוואר הרחם, אם אתה בודק בתאי הסרטן איזה זן של הווירוס היה שם ויצר את ההדבקה, לרוב מדובר בזנים האלה, כשבראש הפירמידה נמצאים זנים 16 ו-18 שהם הכי אלימים. בין 70 ל-80 אחוזים ממקרי הסרטן של צוואר הרחם נגרמים על ידי אחד מהזנים האלה", אומר ד"ר ואקנין.

וירוס הפפילומה הוא וירוס מאוד נפוץ. לדברי ד"ר ואקנין, שמונים אחוזים מהאוכלוסייה שמקיימת יחסי מין נחשפו לזנים של וירוס הפפילומה. אולם, לא כל מקרה של חשיפה יוביל להדבקה כרונית, ולא כל הדבקה כרונית מובילה בהכרח לתסמינים פיזיים (בהם מצבים טרום סרטנים וסרטן). "החשיפה יכולה להיות בגיל העשרה והביטוי יקרה רק שנים אחרי, כולל הסרטן. כמה שנים טובות עוברות בין ההדבקה הראשונית והביטוי של התאים הטרום סרטניים. ככל שהזן יותר אלים ומערכת החיסון יותר חלשה, כך יעברו פחות שנים בין ההדבקה ליצירת מצב טרום סרטני וסרטן", הוא מסביר.

את המענה לגילוי המוקדם של המצב הטרום סרטני בצוואר הרחם צריכות לתת בדיקות הפאפ, שאמורות להתבצע באופן תקופתי, ולאתר בעיקר מצבים טרום-סרטניים. אולם, נשים רבות אינן מודעות לעובדה שגם הבדיקות הללו יכולות לטעות ובשיעור לא מבוטל של המקרים. "הרגישות של בדיקות הפאפ עומדת על 60-80 אחוזים. המשמעות היא שגם אם אבדוק נשים שלכולן יש ממצאים טרום סרטניים, הפאפ יפספס בין עשרים לארבעים אחוזים מהן", מבהיר ד"ר ואקנין. "יש היום בדיקה יותר מתוחכמת בשם HPV typing (שאותה ניתן לבצע רק מערכה נוזלית, הנקראת 'פאפ דק') שהיא בדיקת דנ"א של זני הווירוס האלימים ויש לה רגישות גבוהה של 99 אחוזים, אבל היא מבלבלת: האם זה שיש נוכחות של הווירוס אומרת שיש לי סרטן? לא. לכן היא והפאפ משלימות אחת את השנייה ולא מחליפות זו את זו. כרגע הבדיקה הזאת מבוצעת רק באופן פרטי ובמקרים מיוחדים במסגרת הקופות, שלא במסגרת הסל. אופן ביצוע הבדיקה דומה מאוד לפאפ הרגיל, רק שבמקום להילקח על משטח זכוכית, הבדיקה החדשה נעשית מערכה נוזלית ממנה ממצים את הדנ"א".

אני מניחה שלא מעט נשים שקוראות את זה חושבות לעצמן שאחוז שגיאה שנע בין עשרים לארבעים אחוזים זה לא מספיק טוב. האם בדיקת הפאפ היא בדיקה מספיק טובה?
"פאפ היא אחת מבדיקות הסקר הכי נפוצות בהיסטוריה, זה יותר טוב מלא לאתר אף אחת. המשמעות של בדיקת סקר, היא שזו בדיקה שבאה לאתר את הנשים שאינן בסיכון ואין להן תלונות. וישנה חשיבות לבצע אותה באופן תקופתי, משום שעשו חישוב סטטיסטי שאם כל הנשים יבצעו אותה אחת לשלוש שנים כנדרש, זה יכסה גילוי של כ-90 אחוזים מהמקרים הטרום סרטניים ויוביל למעקב צמוד יותר, שיאפשר טיפול בהם או במצבי סרטן מוקדמים יותר. הבעיה היא שזה לא המצב בפועל – הנתונים מדברים על כך ש-50 אחוזים מהנשים שמאובחנות כחולות בסרטן צוואר הרחם לא עשו פאפ מעולם. המצב המצוי בישראל הוא מה שאנחנו מכנים 'פאפ אופורטוניסטי', כלומר שאם האישה לא מגיעה לרופא הנשים ומבקשת לעשות פאפ, או שהרופא לא מציע לה, היא לא עושה. לא נעשה זימון יזום של הנשים להיבדק, כמו שעושים עם בדיקות לסרטן השד שמגיל מסויים נשים מקבלות מכתבי תזכורת ומוזמנות להיבדק. זה משהו שהרגולטור כרגע החליט לא לעשות ואנחנו דוחפים לשנות את זה".

בדיקה אחת לשלוש שנים זה מספיק?
"ההמלצה לבצע פאפ אחת לשלוש שנים בין הגילאים 25-65 מתאימה כשאין שום בעיה או תלונה מצד האישה. מי שכן בסיכון, צריכה להיבדק יותר: נשים שהיו להן קונדילומות למשל, שזה נגע שהוא סוג אחר של ביטוי של הווירוס. נשים שנדבקו במחלת מין אחרת גם הן בסיכון, משום שזה מחליש את המערכת החיסונית ומגדיל את הסיכויים של התפתחות תאים טרום סרטניים בעקבות ההדבקה בווירוס". וישנו עוד סימפטום חשוב במיוחד שד"ר ואקנין מציין: "דימום ביחסי מין זה משהו שמצריך קולפוסקופיה, גם אם הפאפ תקין". קולפוסקופיה היא בדיקה של צוואר הרחם תחת הגדלה ובעזרת חומרים נלווים, שמאפשרת לבחון את מראה צוואר הרחם, לאתר נגעים טרום סרטניים ובמידת הצורך גם להסירם ולאבחן גידולים בשלבים מוקדמים מאוד.

זה כמה שנים קיים חיסון יעיל מאוד כנגד הזנים האלימים של וירוס הפפילומה. החיסון נכנס לפני כמה שנים לסל הבריאות והוא ניתן כיום לתלמידי ותלמידות כיתות ח' במסגרת תכנית החיסונים בבתי הספר. מתן החיסון בגיל הנכון – וישנה חשיבות גדולה לעיתוי החיסון, מהווה לדברי ד"ר ואקנין את המניעה הטובה ביותר נגד סרטן צוואר הרחם. "אנחנו מדברים בסופו של יום על מצב שיכול להמשך שנים והסימנים שלו יכולים להיעלם מתחת למכ"ם ולהתפספס גם בבדיקות השגרתיות. לכן, המניעה הראשונית היא המניעה הכי טובה. החשיבות של מתן החיסון בגיל הצעיר היא כפולה: לפני שמתחילים לקיים יחסי מין (החשיפה לנגיף קורית בעקבות מגע מיני) וכשמערכת החיסון היא בשיאה", מדגיש ד"ר ואקנין.

"בחוויה שלי כאמא, ברגע שידעתי שיש חיסון שיכול למנוע מהבנות שלי לחלות בסרטן צוואר הרחם, דאגתי לחסן אותן. וזה היה עוד לפני ששירי אובחנה. הלוואי שהייתי יכולה להחזיר את הגלגל לאחור ולחסן גם את שירי", אומרת גלי גבאי בעצב.

למרות זמינותו של החיסון כיום, ישנם הורים שמוותרים על חיסון ילדיהם. לרוב, בגלל חששות לגבי בטיחותו של החיסון ותופעות הלוואי שלו. "אני לא שופטת אף הורה שמחליט לא לחסן את ילדיו בגלל היעדר מידע מספיק לגבי החיסון. אבל אולי צריך להגדיל את המודעות לחיסון עצמו. נוצר מצב שאנשים מפחדים מהחיסון הרבה יותר מהמחלה. אולי שווה להעמיק את המידע הציבורי לגבי החיסון כי אם הוא יעיל, אני לא חושבת שלמישהו צריך להיות ספק לגביו", אומרת גבאי.

"כל הארגונים הבינלאומיים – בהם ארגון הבריאות העולמי (WHO), המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) ה-FDA, כל ארגוני רופאי הילדים והגניקולוגים בעולם הוציאו ניירות עמדה שמבוססים על מטא אנליזות שהראו באופן חד משמעי ומדעי שהיתרונות בחיסון עולים עשרות מונים על החסרונות ושאין שום הוכחה שהוא מסוכן יותר מחיסונים אחרים", מדגיש ד"ר ואקנין בנחרצות. "יש לו תופעות לוואי שכוללות: אודם וכאב באזור החיסון, קצת סחרחורת, כאבי ראש ועילפון (כתגובת חרדה מהזריקה עצמה) - רוב החיסונים גורמים לזה, החיסון הזה כנראה קצת יותר מאחרים. ולכן היום ההמלצה היא שהחיסון יינתן בשכיבה או ישיבה ושמי שחוסן יהיה בהשגחה 15 דקות, כדי שאם יתעלף הוא לא יחבל. זהו. כל השאר – אי ספיקת שחלות, מחלות אוטואימוניות וכל שאר התופעות החמורות יותר שיוחסו לחיסון בשמועות וסיפורים – לא נכון, חד משמעית".

לדברי ד"ר ואקנין עד היום חולקו ברחבי העולם קרוב ל-250 מיליון מנות מהחיסון. "באופן פוטנציאלי, אישה שקיבלה חיסון בגיל הנכון זה נותן לה כיסוי של 70-80 אחוזים מפני סרטן צוואר הרחם", הוא אומר ומוסיף כי כיום קיים כבר דור חדש של חיסון הגרדסיל שנקרא 'גרדסיל 9' שמחסן מפני עוד כמה זנים אלימים של הנגיף. החיסון החדש אושר לשימוש בישראל בחודש פברואר האחרון, אך הוא טרם הוכנס לסל ובינתיים לא הופץ. כאשר ייכנס בעתיד לסל, הוא ירחיב את ההגנה מפני הנגיף והשלכותיו.

ד"ר ואקנין, בוא נעשה רגע סדר לנשים שקוראות את הכתבה הזאת – על מה הן צריכות להקפיד כדי להשאר עם האצבע על הדופק ולמנוע גילוי מאוחר של סרטן צוואר הרחם?

1. לגשת לבדיקה גניקולוגית שגרתית לפחות פעם בשנה, כאשר אין שום תסמינים.

2. לבצע בדיקת פאפ שגרתית, אחת לשלוש שנים אצל רופא הנשים ולדרוש את זה, זה מגיע לך ובחלק מהגילאים זה בסל (הבדיקה מכוסה על ידי הסל של קופות החולים בטווח הגילאים 35-54, האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה ממליץ על טווח גילאים רחב יותר 25-65).

3. גם אם הפאפ תקין, לדעת שאם יש הפרשות חריגות, דימום ביחסים, או תופעות אחרות צריך לדרוש להיבדק שוב על ידי הרופא ואולי גם לבקש קולפוסקופיה. ולשים דגש במיוחד במקרה של נשים שחוות דימום ביחסי מין.

4. להתחסן. ההמלצה היא עד גיל 26, בארץ מאפשרים עד גיל 45. זה חשוב במיוחד למי שנמצאת ביחסים מזדמנים ובוודאי ובוודאי שלחסן את הילדות והילדים. הסיבה לחסן בנים היא כפולה: כדי שלא ידביקו את בנות הזוג (שיכולות להיות גם אמהות ילדיהן) וכדי להפחית שכיחות של יבלות (בגברים ונשים כאחד) וגם של סוגי סרטן אחרים כמו סרטן באזור האנוס, סרטן הפין ועוד. סרטן צוואר הרחם יש אמנם רק לנשים, אך הווירוס יכול לגרום גם לעוד סוגים של סרטן.

5. להשתמש באמצעי מניעה חוצצים (בדגש על יחסים מזדמנים), כי מחלות מין אחרות מגבירות את הסיכון לסרטן צוואר הרחם ומסכנות חיים באופן כללי.

6. להפסיק לעשן – עישון פוגע במערכת החיסון ומחליש אותה במידה כזאת שאם ניקח שתי נשים שנדבקו במחלה אפילו עם מטען גנטי זהה, הסיכויים שהווירוס יתמיד בהדבקה ויוביל לתאים סרטניים בסופו של דבר גדולים פי 30 עבור המעשנת.