ב-19 באוגוסט עלה ד"ר אנתוני פאוצ'י, המומחה המוביל בארצות הברית למחלות זיהומיות ואחד מראשי הטיפול וחקר הקורונה במדינה, לריאיון ברשת MSNBC. "יש בעיה עם העובדה שאנשים רצים לקבל את החיסון השלישי", אמר והסביר, "זו לא שאלה של האם זה מסוכן או לא. על פי ניסיון אימונולוגי, אם קיבלתם חיסון ראשון ושלושה-ארבעה שבועות לאחר מכן את השני, צריך לתת לגוף מספר חודשים כדי להגיע לחסינות המקסימלית. לכן צריכים לעבור שמונה חודשים בין החיסון השני לבוסטר השלישי. אני לא חושב שנכון להתחסן שוב לפני כן".
המניעים לריאיון של ד"ר פאוצ'י היו שונים מאלה של ראשי מערכת הבריאות הישראלית. אם אצלנו מפצירים בציבור לרוץ להתחסן, בארצות הברית מבקשים לא לעשות זאת כדי לא "לעקוף תורים". ההיגיון של גורמי הבריאות האמריקאים הוא שעדיף לשמור מזרק לאנשים שלא קיבלו את המנה הראשונה או השנייה מאשר לתת אותו כבוסטר, שבשלב זה עדיין נחשב שם כהטבה פריבילגית. החיסון השלישי יינתן שם באופן רשמי מה-20/9, בדיוק שמונה חודשים מתחילת המבצע, מסגרת הזמן שהגדיר ד"ר פאוצ'י, ושעליה הצהיר גם ה-FDA.
אלא שיש לכך טוויסט, ואליו נגיע בהמשך.
למעט קבוצות של מתנגדים כפייתיים, לאיש אין עוררין על כך שהחיסון השני עזר עד פלישת הווריאנט ההודי בהורדה של התחלואה בישראל כמעט לאפס, וגם לאחר ההתפשטות מנע מחלות קשות יותר. קשה לתאר מה היה קורה כאן לולא היה רוב הציבור מחוסן, אולם השאלה שעדיין מרחפת היא האם באמת צריך להתחסן שוב כבר עכשיו, ובעיקר מדוע.
פיתרון חלקי לסוגיה הזאת היו אמורות לספק הבדיקות הסרולוגיות. בישראל התנהל בשבועות האחרונים מבצע כלל ארצי לתלמידים בני 3-12, אוכלוסייה שאינה יכולה לקבל את החיסון. הבדיקות הללו מאתרות למי יש נוגדנים נגד קורונה בדם והן חינמיות לילדים. אבל ככל שהמונח "בדיקה סרולוגית" כבר מוכר בכל בית, לרוב הציבור אין מושג אמיתי לגבי משמעותו. חיפוש ברשת בעברית מעלה מעט מאוד תוצאות באשר לערכי הבדיקה, וגם באתרים אמריקאים קשה מאוד להגיע אליהם.
בסוף ינואר ערכתי בדיקה סרולוגית, שעל פי תוצאותיה קיבלתי החלטה האם להתחסן. הערכים לא השתמעו לשתי פנים: 0.065 ML\U (מיליליטר ליחידה) - אין נוגדנים בדם. ב-1 וב-22 בפברואר עשיתי את שני החיסונים. הבהילות לחיסון השלישי עדיין נראתה ונשמעה לי לא נכונה, במיוחד לאחר ששמעתי את דבריו של ד"ר פאוצ'י וראיתי את עמדת ה-FDA. בעיקר עלתה השאלה האם הגוף שלי עדיין מייצר נוגדנים, ומהי המשמעות אם כן.
קבעתי תור לבדיקה סרולוגית נוספת. לאנשים בוגרים התורים הללו לא מסובסדים ולכל בית חולים יש תעריף משלו. מאחר שמדובר בהזמנה פרטית ובעלות לא זולה, אין הסתערות גדולה מדי. במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) תוכלו לקבל בדיקה ב-150 שקל, בשיבא 160 שקל, בבית החולים איכילוב 220 שקל ובהדסה 263 שקל. אני הלכתי למקום של הביוקר - אסותא ברמת החייל. שילמתי 290 שקל, תוספת ראויה בעיניי יחסית לנגישות, לסטריליות ולחוסר ההמוניות בבית החולים לעומת האחרים.
כעת לשאלה הגדולה: ערכי הבדיקה. זוכרים את ה-ML\U? מדובר ביחידות פר מיליליטר, ערך שבוודאי מוכר לכם מכל בדיקת מעבדה שערכתם בחייכם. הערך המינימלי המקובל להגדרה של כמות נוגדנים חיובית הוא 10 ML\U. באסותא מחמירים ומעמידים את הרף התחתון על 13. לי יצא 82.60, היינו בעל כמות נוגדנים חיובית מעל כל צל של ספק. הצרתי על כך שלא ערכתי את הבדיקה בתחילת מרץ, כשכמות הנוגדנים שלי לאחר החיסון השני הייתה בשיאה. לו הייתי עושה זאת, אפשר היה לכמת באופן ודאי את הירידה, ככל שזו קיימת.
אל תפספס
משרד הבריאות אינו מכיר בבדיקה סרולוגית כאישור או כפטור מחיסון. אז מהי בכלל משמעותה? "משרד הבריאות מקבל ומתעד את תוצאות הסרולוגיה מהמעבדות המוכרות לכך", מסביר פרופסור עמוס אדלר, מנהל המעבדה למיקרוביולוגיה באיכילוב, "המשמעות עבור הנבדק היא בעיקר לצורך תעודת מחלים, במקרה שלא תועדה בעבר בדיקת PCR חיובית אצל אותו נבדק. לדוגמה, הסקר שנעשה כעת בילדים (ושהופסק במהלך השבוע האחרון במרבית חלקי הארץ, ד.ר.). משמעות נוספת הייתה עד לאחרונה לצורך אישור יציאה מבידוד לתיירים מחוסנים/מחלימים".
ועדיין, אני מחוסן פעמיים עם ערכי נוגדנים גבוהים פי יותר משישה מהמינימום הדרוש כדי להגדיר אותי כ"חיובי". אפילו אישרתי את העברת הנתונים למשרד הבריאות. ובכלל, אף אחד לא מתנדב לספר על הערכים, קשה למצוא עליהם גם הסברים ברשת, ולא רק בעברית. שאלתי את פרופסור אדלר מדוע.
"מעט ידוע לגבי משמעות רמות הנוגדנים במחוסנים או במחלימים", הוא משיב, "יש עדויות לקיום קשר הפוך בין רמת הנוגדנים לסיכון להדבקה בקרב מחוסנים, אך לא ניתן להצביע על ערך ספציפי ממנו הסיכון יורד, בוודאי כאשר הסיכון מותנה גם בהרבה גורמים אחרים (כגון גיל או מחלות רקע). הימצאות שיטות שונות עם ערכים שונים רק מוסיפה על הבעייתיות. אני מניח שהסיבה לכן היא חוסר רצון לתת המלצות במקום בו לא קיים מידע מספק".
ובכל זאת, יש משמעות למספר 82 אצלי? עצימות הנוגדנים גבוהה יותר?
"כנראה קיים קשר, אבל לא ניתן לומר איפה עובר הקו מתחתיו הסיכון גבוה. מעבר לכך, יש לזכור שמרכיבים מרכזיים של התגובה החיסונית, כגון התגובה התאית, כלל אינם נבדקים (הם ניתנים לבדיקה רק במעבדות מחקר), ולכן רמת הנוגדנים מספקת תמונה חלקית בלבד של מצב החסינות".
האם יש הבדל בין נוגדני מחלים לנוגדני מחוסן?
"בהחלט. למחוסנים יש נוגדנים רק כנגד מרכיב החיסון, הספייק. למחלימים יש נוגדנים גם כנגד מרכיבים אחרים של הנגיף".
אם אשאל אותך או כל רופא האם למרות רמות הנוגדנים הללו אני עדיין צריך לעשות חיסון שלישי, קרוב לוודאי שתגידו "כן". למה?
"לא ניתן לתת תשובה מהימנה על פי רמות הנוגדנים מהו הסיכון להדבקה באדם מחוסן. לכן, רוב הרופאים יוכלו לתת רק את התשובה הרשמית של משרד הבריאות".
ככלל, מערכת הרפואה בישראל מיישרת קו עם המדיניות הנוקשה של משרד הבריאות. אם תשאלו רופא האם להתחסן למרות אלרגיות קשות או תופעות לוואי שכבר נראו בעבר (כמו דימומים רחמיים), סביר להניח שתיענו בתשובה חיובית, שנעה בין "כמובן" החלטי ל"אני הייתי מתחסן במקומך" המעט ספקני יותר. ועדיין, יש בתחום כאלה שלא מיישרים קו, גם אם לא בגלוי. רופאה שבחרה להישאר בעילום שם אמרה כי "ההגדרה הבסיסית של חיסון היא משהו שמגן עליך מהדבקות. והנה, יש הדבקות". רופא אחר טען כי התאוריות של משרד הבריאות קורסות בזו אחר זו. שניהם בעד חיסונים באופן כללי, אבל מבקרים את המערכת ולא ששים להיחשף.
השאלה האם להתחסן אינה מוטלת בספק. החיסון הראשון והשני הוכחו כמוצלחים במשך מספר חודשים, עד כניסתו של הווריאנט ההודי. עם זאת, הדלתא כאן כדי להישאר. "הווריאנט עדיין ישפיע על האנשים שעברו חיסון שלישי", אמר לגרדיאן פרופסור סר אנדרו פולארד, ראש מחלקת החיסונים באוניברסיטת אוקספורד, "המשמעות היא שמי שלא חוסן בוודאי צפוי לפגוש אותו. אין לנו כלים לעצור את שרשרת ההדבקה".
הבדיקה הסרולוגית היא לא עניין כיפי. הרבה יותר קל ללכת ולהתחסן בחינם בעמדות המתוקתקות שמציבות קופות החולים (בלי ציניות, זה פשוט שיחוק), מאשר לעשות בדיקת דם כואבת בהרבה מדקירת המזרק הקטנה והמהירה, ועוד לשלם כסף עבור אבחון שאינו מוכר על ידי מוסדות המדינה.
עם רמת נוגדנים גבוהה והמלצת ה-FDA, התכוננתי לעוד חודשיים-שלושה נטולי מחט, אבל אז דווח בוול סטריט ז'ורנל כי הארגון האמריקאי צפוי לשנות את ההמלצה לחיסון שלישי משמונה לשישה חודשים.
אולי בכל זאת כאן יודעים יותר טוב.
עדכון 29.8: תגובת משרד הבריאות
"כל מעבדה רפואית בארץ המאושרת לבצע בדיקות סרולוגיה לקורונה, חייבת להעביר את תוצאות הבדיקה למשרד הבריאות. ככלל, תוצאות בדיקות מעבדה רפואית כולל רמת נוגדנים לקורונה, לא מלוות בהסברים מדעיים ושל פרשנות ומכמה סיבות, לרבות הקושי לוודא שאכן הנבדק מקבל את כל המידע שזקוק לו. לכן, לרוב מומלץ לפנות לרופא המטפל או מקביל, להתייעצות.
"רמת נוגדנים מעל הערך הקובע מעידה על תוצאה חיובית ונוכחות נוגדנים ספציפיים כנגד נגיף הקורונה. לכל ערכת בדיקה ערך סף שונה. לא ידוע עדיין מה טווח רמת הנוגדנים המקנה חיסוניות כנגד הנגיף. סביר להניח שבהמשך, רוב היצרנים יתרגמו את תוצאות הבדיקה של הערכות ליחידות בין לאומיות אחידות (International Units) כך שניתן יהיה להשוואות.
"ככלל, נוגדנים הנוצרים כנגד נגיף הקורונה בעקבות המחלה סביר להניח שכוללים מגוון רחב של נוגדנים (כנגד הנגיף השלם). בעקבות מתן חיסון של חברת פייזר או מודרנה, הצפי הינו ליצירת נוגדנים ספציפיים כנגד חלבון S (Spike) של הנגיף המקודד ומיוצר בגוף באמצעות ה-messenger RNA של החיסון.
"ידוע על דעיכת נוגדנים אחרי חיסון, וכנראה גם אחרי החלמה. מנה שלישית באה להעלות את רמת הנוגדנים לרמה גבוהה מאוד, אם כי עדיין לא ידועה משך ההגנה המוקנית מכך".