הרטבת לילה היא תופעת שחרור שתן בלתי רצוני בזמן השינה אצל ילדים. ההגדרה הרשמית של הרטבת לילה (Nocturnal Enuresis) מתייחסת אל התופעה כבעיה החל מגיל 5. כלומר, ילדים המרטיבים את מיטתם לפני גיל זה אינם נחשבים לבעלי לקות או הפרעה. החל מגיל 5 נחשבת הרטבת לילה כבעיה - אם היא מופיעה לפחות 3 חודשים ברציפות ובתדירות של לפחות פעמיים בשבוע. כל זאת, בהנחה שלא קיימת שום לקות גופנית שגורמת להרטבה. זוהי ההגדרה הרשמית על פי המדריך הרשמי לאבחון הפרעות נפשיות (DSM 5).
במאמר שלפנינו נתאר את מהלכו התקין של הבשלת תהליך ההתאפקות אצל ילדים וננסה להבין איפה דברים יכולים להשתבש וכיצד ניתן להתערב ולעזור.
עוד בנושא:
האם כדאי להעיר את הילד בלילה בשביל לעשות פיפי?
זה המחיר שהילדים שלכם משלמים על הרטבת לילה
גמילה מחיתולים: זה כל מה שאתם צריכים לדעת
גמילה והתאפקות
כהמשגה ראשונית, חשוב להבין שמנגנון ההתאפקות אינו מנגנון מולד או בהכרח רצוי מבחינה גופנית. כלומר, במציאות אחרת (ואולי מוזרה) בה אף אדם לא היה לומד להתאפק, הרי שהיינו מהלכים בעולם ומרטיבים את עצמנו ללא כל שליטה או צורך בהתאפקות. במובן זה הייתי רוצה להתייחס להתאפקות ממתן שתן ככישור חברתי נרכש. כישור חברתי, בשל הערך החברתי של אסתטיקה וניקיון - ונרכש, בשל כך שהוא אינו מולד. אם כך, ההתאפקות מפני מתן שתן היא רק עוד התנהגות אנושית בלתי טבעית אותה אנו רוכשים מטעמים חברתיים.
למה זה חשוב? משום שכל מה שאינו טבעי ונרכש על ידי התערבות סביבתית, נתון לשינויים ולשיבושים רבים. כך למשל בתקופה בה היו חיתולי בד בלבד (כלומר, מישהו היה צריך לעמוד מדי יום ולכבס את חיתולי הבד, לתלות אותם לייבוש בעמל רב), גמילה מחיתולים הייתה תהליך שאנשים החלו בו הרבה יותר מוקדם מאשר היום. במציאות של חיתולים חד פעמיים, אין שום סיבה למהר ואנו רואים הורים שיימשכו את תהליך הגמילה אפילו עד גיל 6.
בתהליך גמילה תקין, אנו מרגילים ומלמדים ילדים לקום בלילה ולעשות פיפי כאשר השלפוחית שלהם הגיעה למידת מלאות מסוימת. כיצד מתרחש התהליך? (בהנחה שבמהלך היום הילד כבר גמול) דבר ראשון, על ידי הצהרת כוונות - אנו מספרים לילד כי מהיום אנחנו הולכים לשתות קצת פחות לפני השינה ולהתעורר במהלך הלילה לעשות פיפי. וכך אנו עושים: במהלך כמה שבועות אנו מצמצמים את כמות השתייה לפני השינה (כדי להקל על השלפוחית) ומעירים את הילד פעם או פעמיים במהלך הלילה על מנת להתרוקן. בזמן התהליך, הילד באופן אוטומטי מפנים את ההתעוררות לקראת התמלאות השלפוחית. ברגע שתהליך זה הפך להיות אוטומטי, הרי שהילד גמול ויבש בלילה.
הרטבה לילית
אבל התהליך הזה יכול להשתבש. באופן כללי, אנו מכירים שני סוגים של מרטיבי לילה: הסוג הראשון הוא הסוג הראשוני, שבו הילד אף פעם לא עבר גמילה תקינה ומלאה. הסוג השני הוא הסוג המשני, שבו מופיעה הפרעה אחרי שהילד כבר היה גמול בלילה למשך תקופה.
בהרטבה ראשונית, המנגנון האוטומטי שאמור להעיר אותנו להתרוקן (עדיין) אינו מבוסס דיו בשביל התאפקות מלאה. בהרטבה משנית, אותו מנגנון אוטומטי שאפשר לנו להתאפק ולהתרוקן, משתבש ומפסיק לתפקד בצורה הנאותה. הטיפול לשני סוגי הרטבת הלילה הוא אותו טיפול. כשאני מסביר לילדים ולהוריהם כיצד המנגנון עובד, אני מדמה אותו לטלפון סלולרי אשר מחבר בין השלפוחית ובין המוח: ברגע שהשלפוחית התמלאה, היא מרימה טלפון למוח ומבקשת ממנו לקום ולהתרוקן. כאשר אנו לא מצליחים להתאפק או לא מתעוררים בזמן, זה כי השלפוחית חייגה מאוחר מדי למוח ולא הספקנו להתעורר. בעידן הסלולרי ההסבר הזה ברור ונגיש יותר לילדים.
כשילדים מגיעים לטיפול בהרטבה לילית (מניסיוני, בדרך כלל אחרי גיל 6), הם נחושים ומלאי מוטיבציה לפתור את הבעיה. הבעיה משליכה באופן ישיר על חיי החברה שלהם: הם לא יכולים ללכת לישון אצל חברים, חברים לא יכולים לישון אצלם - ובהרבה מקרים גם לינה אצל משפחה (דודים, סבים וסבתות) לא מתאפשרת. במילים אחרות, הבעיה מציקה ומעיקה באופן כה ברור, שגם הילדים ובוודאי הוריהם מגיעים לטיפול חדורי רצון לטפל בבעיה.
מטרת הטיפול בהרטבת לילה ברורה ופשוטה: יצירת קשר אמין ועקבי בין התמלאות השלפוחית לבין המוח כאשר בסופו של דבר הילד מצליח להתעורר בזמן על מנת להתרוקן ולחזור למיטה. איך עושים זאת?
הטיפול בהרטבת לילה
על מנת לדעת כיצד נכון לגשת לטיפול בהרטבת לילה אנו צריכים לדעת במה לטפל ובמה לא לטפל. אז דבר ראשון וחשוב - מה כנראה לא גורם להרטבת לילה:
• שינה עמוקה מדי
• שלפוחית קטנה מדי
שתי סיבות אלו נחקרו עוד ועוד, אולם הממצאים מהמחקרים אינם תומכים בכך שקיבולת השלפוחית או שיבוש בעוררות בשינה הם הגורמים. זהו עניין מרכזי וחשוב ביותר לציין באוזני הילד וההורים, ששני הגורמים שהזכרתי אינם אחראים לבעיה - שכן, ברגע שהמשפחה והילד מאמינים שגורמים גופניים שאינם בשליטתם גורמים להפרעה - המוטיבציה והאמון בטיפול נפגעים. גם הסברה שהרטבת לילה נגרמת כתוצאה מגורמים פסיכולוגיים אינה זוכה לתמיכה רבה כיום בקרב אנשי מקצוע - אף על פי שברור שהרטבת לילה כשלעצמה גורמת למצוקות פסיכולוגיות סביב לנושאים חברתיים ונושאי דימוי עצמי.
אם כן, לאחר שהסברנו לילד ולמשפחה את מנגנון הטלפון וההתעוררות, נעבור לשלב העשייה. אנו נטפל בהרטבת הלילה בשני אפיקים בעת ובעונה אחת:
1. נפחית את כמות השתייה כשעתיים לפני השינה.
2. נשתמש בעזר חיצוני על מנת להעיר את הילד ברגע שהוא מתחיל להרטיב.
אפילו שאנו מתחילים בטיפול בהרטבת הלילה, עדיין חשוב לנו להקל על הילד בשלבי הטיפול הראשונים - ועל כן אנו עוברים לצמצום שתייה בשבועות הראשונים של הטיפול. העזר החיצוני שבו אנו משתמשים הוא זמזם הרטבה הידוע גם בכינוי פעמונית הרטבה. קיימים זמזמים מסוגים שונים - אולם כולם עובדים על אותו עקרון: חיישן שרגיש לרטיבות מתחבר לתחתונים של הילד ומזמזם בקול ברגע שטיפת השתן הראשונה יוצאת. הילד מתעורר, מנתק את הזמזם, עושה כמה פעולות ניקוי עצמי וניקוי המיטה (כמובן שיחד עם ההורה שמתעורר איתו ותומך בו), מחליף בגדים, מחבר מחדש את הזמזם וחוזר לישון.
בחלוף הלילות וההתעוררויות, המוח האנושי מבין שמתרחש פה אירוע מטריד ולומד לעשות את החיבור בין התמלאות השלפוחית וההתעוררות. וכך, לאחר זמן מה המוח מחליף את תפקיד הזמזם ולומד להעיר את הילד בזמן על מנת להתרוקן בשירותים ולא במיטה. אחרי שהשגנו מספר שבועות יבשים לחלוטין, נחזיר בהדרגה את השתייה לפני השינה על מנת לבחון את יעילות התקשורת בין השלפוחית והמוח. באופן הדרגתי נעמיס עוד ועוד שתייה (במסגרת ההיגיון, כמובן) לפני השינה ולאחר כמה שבועות יבשים לחלוטין, נסיים בהדרגה את ההתערבות ונבצע ביקורת תקופתית.
זהו טיפול יעיל ביותר אך מצריך התגייסות רבה מצד ההורים (שנאלצים לקום בלילה עם ילדם, לקלח אותו, לעזור לו לנקות את המיטה, להחליף מצעים ופיג'מה - ולעתים, יותר מפעם אחת). יש הורים שנרתעים כאשר הם מבינים איזו התגייסות משפחתית נדרשת לשם יישום הטיפול. אולם, המאמץ משתלם. היעדר מעורבות הורית בטיפול באמצעות הזמזם עלולה לפגוע באופן משמעותי ביעילותו. ליווי של איש מקצוע מנוסה, שיודע לזהות את כוחותיה וחולשותיה של המערכת המשפחתית ויודע להעריך האם המשפחה של הילד המרטיב מסוגלת לעמוד בתקופת טיפול ארוכה יחסית, הוא עניין חשוב ומרכזי. אחרי הכל חשוב לזכור שהילד שנגמל מהרטבת לילה זוכה סופסוף ללינות משותפות אצל חברים, אצל משפחה ונהנה משיפור משמעותי בדימוי העצמי שלו.
אורי מלמד הוא פסיכולוג חינוכי מומחה, פסיכותרפיסט וממקימי מרכז 'כישורים' לפיתוח כישורים חברתיים.