אנחנו משלמות מדי חודש על מגוון ביטוחים, באופן פרטי או דרך מקום העבודה, מקבלות דו"ח שנתי (אותו לא מקפידות לקרוא), אלא שברגע הקריטי, שבו נשים רבות זכאיות לקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח - הן שוכחות את הפוליסות, או אינן מודעות לזכויותיהן, ומפסידות כך לא מעט כסף.
עו"ד דנה דרחי-ראש, ממחלקת ביטוח במשרד עורכי הדין דוד פייל ושות' העוסק בתביעות ביטוח ורשלנות רפואית, ואמא לתאומים בני שנתיים, רתמה את ניסיונה האישי והמקצועי ויצרה מדריך מפורט כדי שכל אישה תוכל להפיק את המקסימום מהפוליסות שברשותה.
עוד בנושא:
10 דברים שלא ידעת שקורים לגוף שלך בזמן הריון
תסמינים לאחר לידה שאסור לך להתעלם מהם
לידה בניתוח קיסרי מעלה את הסיכון של התינוק לסבול מאלרגיה
המוסד לביטוח לאומי:
שמירת הריון - פיצוי בגין אובדן שכרה של האישה בתקופה זו. הקצבה תשולם רק כאשר האישה אינה מקבלת תשלום מגורם אחר עבור ימי שמירת ההיריון, כדוגמת ימי מחלה מהמעסיק. הזכאות לתשלום הינה בהתאם לשכר המבוטחת ועד למקסימום של 292.77 שקלים ליום, עבור כל יום של שמירת היריון. גם כאשר קיבלת את הקצבה המגיעה לך, שימי לב כי עובדת שכירה יכולה להיות זכאית לתשלום הפרשים לקצבה שקיבלה ולשם כך יש להגיש תביעה לתשלום הפרשים.
מענק לידה - סכום חד-פעמי שמשולם לכל אישה יולדת, במטרה לסייע בהוצאות הלידה הראשונות. הזכאות הינה לתושבת או אשת תושב ישראל, שבן-זוגה עובד לפחות 6 חודשים בישראל ובתנאי שהלידה הייתה בישראל. סכום המענק נקבע לפי מספר הילדים במשפחה (ילד ראשון 1,757 שקלים, ילד שני 790 שקלים, ילד שלישי 527 שקלים, תאומים 8,783 שקלים, שלישייה 13,175 שקלים).
דמי לידה - אישה עובדת שיוצאת לתקופת לידה והורות (מה שכונה עד לתיקון בחוק "חופשת לידה") זכאית לדמי לידה, שמטרתם לפצות על אובדן הכנסה בתקופה זו. נשים שעבדו באותו מקום עבודה עד 12 חודשים, זכאיות ל"חופשת לידה" בת 15 שבועות ונשים שעבדו מעל שנה זכאיות ל-26 שבועות. באתר הביטוח הלאומי ניתן למצוא הסבר מקיף על תנאי הזכאות, על תנאים ייחודיים במקרה של לידת תאומים או שלישייה ומה הדין על תקופת אשפוז של היולדת או הילוד לפני הלידה ו/או אחריה. חשוב לציין, שגם אישה שחוותה לידה שקטה לאחר 22 שבועות הריון או יותר, או שתינוקה נפטר לאחר הלידה, תהיה זכאית לתשלום זה.
חל"ת - יולדת המעוניינת להמשיך את חופשת הלידה מעבר למספר השבועות שלו היא זכאית, רשאית לצאת לחופשה ללא תשלום (חל"ת). תקופת החל"ת המרבית תימשך כרבע ממספר חודשי העבודה של היולדת אצל אותו מעסיק, אך לא יותר מ-12 חודשים מיום הלידה. באתר הביטוח הלאומי ניתן למצוא מידע מקיף לגבי חישוב תקופת החל"ת. חשוב לציין, כי במהלך תקופת החל"ת, לא נצבר ותק עבודה ליולדת.
הפסקת עבודה לאחר לידה - מעסיק אינו רשאי לפטר יולדת במהלך חופשת הלידה או ב-60 הימים הראשונים לחזרתה לעבודה, אלא באישור מיוחד של בית הדין לעבודה. היולדת לעומת זאת, רשאית להתפטר ממקום עבודתה תוך 12 חודשים ממועד הלידה, על מנת שתוכל לטפל בילוד והיא זכאית לקבלת פיצויי פיטורין.
ביטוחים משלימים של קופת חולים:
סל הריון לפני ולאחר הלידה - קופות החולים מעניקות סל הריון הכולל הטבות כספיות ושירותים אחרים לגבי בדיקות ההיריון ולאחר הלידה. בדקי לאילו החזרים הנך זכאית במסגרת קופת החולים בה את חברה, שכן כל קופה מעניקה סל אחר.
חשוב לציין כי במרבית המקרים, ישתלם לבצע את בדיקות ההיריון באמצעות מכונים ורופאים שבהסכם עם קופת החולים. לדוגמה: חברת קופ"ח מכבי בעלת ביטוח משלים מסוג "מכבי זהב" שתבצע סקירת מערכות מורחבת במכון שבהסדר, תשלם השתתפות עצמית בסך 130 שקלים בלבד ואילו אם תפנה למכון שאינו בהסדר, תשלם על הבדיקה כ 2,000 שקלים ותהיה זכאית להחזר כספי בסך 325 שקלים בלבד.
קרן הפנסיה:
שמירת הריון נחשבת לאובדן כושר עבודה. נשים, המצויות בשמירת הריון בהתאם להוראה מפורשת של רופא גניקולוג, זכאיות לתבוע את קרן הפנסיה שברשותן עבור תקופת שמירת ההיריון. ברוב קרנות הפנסיה ישנה תקופת המתנה של 3 חודשים, כך שמי שמצויה בשמירה לתקופה פחותה משלושה חודשים, אינה זכאית לפיצוי.
יש לשים לב, כי המעסיק ממשיך להפריש תשלומים לקרן הפנסיה בתקופה בה שולמו דמי גמלת שמירת ההיריון ודמי הלידה מהמוסד לביטוח לאומי.
בגין שמירת ההיריון, כאמור, ניתן לתבוע קצבה הן מקרן הפנסיה והן מהמוסד לביטוח לאומי, אולם אין כפל קצבאות. כלומר, במידה וקרן הפנסיה תשלם לך קצבה, לא תהיי זכאית לקצבה מהמוסד לביטוח לאומי ולהיפך. לכן, כדאי לבחור בגורם שישלם את הקצבה הגבוהה ביותר.
גם אם תבחרי לתבוע את המוסד לביטוח לאומי, אפשר ורצוי לתבוע גם את קרן הפנסיה, על מנת לקבל שחרור מתשלום פרמיות חודשיות עבור התקופה של שמירת ההיריון.
פוליסת אובדן כושר עבודה פרטית או באמצעות ביטוח מנהלים:
בניגוד לקרנות הפנסיה בהן אובדן כושר עבודה מוכר גם לעניין שמירת ההיריון, בפוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה פרטיות או דרך ביטוחי מנהלים המצב שונה. חשוב לבדוק כל פוליסה לגופה, שכן בפוליסות רבות - קבלת תגמול בגין אובדן כושר אשר נגרם כתוצאה מהריון או לידה, עד 3 חודשים לאחר הלידה, מוחרג. במילים אחרות, לא תוכלי לקבל פיצוי כספי במקרה של אובדן יכולת העבודה במהלך שמירת הריון.
בהתאם לחריג זה הקיים בפוליסות אובדן כושר עבודה שונות, מקרים רפואיים רבים לא יכוסו על פי הפוליסה אם הם קשורים להריון או ללידה. כך לדוגמה, מקרים של תסחיף מי שפיר, דיכאון לאחר לידה, לידות שהסתבכו וגרמו לנזקים בריאותיים ליולדת עד שלא הייתה כשירה באופן מוחלט לעבודה - לא יוכרו לעניין ביטוח זה.
תגמול מקסימלי: בכל מקרה בו תובעים בגין אובדן כושר עבודה, בין את הפוליסה הפרטית ובין באמצעות קרן הפנסיה, תוכלי לקבל עד 75 אחוזים מהשכר המבוטח. כך לדוגמה, אישה שממוצע 12 המשכורות האחרונות שלה הוא 8,500 שקלים ברוטו, תוכל לקבל עד 6,375 שקלים ברוטו שמהווים 75 אחוזים משכרה הממוצע.
ביטוח בריאות פרטי
בנוסף, מי שברשותה פוליסת ביטוח בריאות תוכל לממשה בכמה מקרים, כפי שמסבירה מאיה יעקוביאן מנהלת מחלקת הקולקטיבים במשרד הייעוץ פרש קונספט. יש להבחין בין מי שברשותן פוליסת ביטוח בריאות שהופקה עד 31.12.2013, לבין מי שברשותן פוליסת בריאות חדשה שהופקה לאחר מכן.
ניתוח קיסרי - נשים שברשותן פוליסת בריאות ועברו ניתוח קיסרי (מתוכנן או חירום), ייתכן וזכאיות לפיצוי כספי. במקרה שהניתוח נערך ללא השתתפות וללא מימון של חברת הביטוח, תוכל היולדת לקבל פיצוי בגין "אי שימוש בפוליסה". לפיצוי זה זכאיות מי שברשותן פוליסת ביטוח שהופקה עד 31.12.2013. וכן חשוב לבדוק כי בפוליסה שברשותך מצוי סעיף הכולל פיצוי בגין ניתוח חירום בבית חולים ציבורי. במקרה כזה, יינתן פיצוי בגובה 50 אחוזים מעלות הניתוח או פיצוי קבוע לכל יום אשפוז, בהתאם לתנאי הפוליסה.
ניתוח קיסרי פרטי - נשים רבות מתאמות מראש את הניתוח הקיסרי. במידה והניתוח יבוצע בבית חולים המאפשר ביצוע ניתוחים פרטיים כגון בית החולים לניאדו בנתניה או מעיני הישועה בבני-ברק או בבית חולים אשר בו פועלת יחידת שר"פ כגון בי"ח הדסה ושערי צדק בירושלים, ונבחר רופא שבהסכם עם חברת הביטוח, נדרש להגיש טפסי תביעה לחברת הביטוח (ולקבל את אישורה), לתאם מועד בבית החולים וחברת הביטוח תכסה את הוצאות הניתוח.
במידה ונבחר רופא שאינו ברשימת הרופאים שבהסכם עם חברת הביטוח, (אפשרי רק בפוליסות בריאות שהופקו לפני 1.2.2016) הרי שתידרשי לשלם לרופא ולקבל חשבונית ולאחר מכן להגיש מסמכי תביעה לחברת הביטוח לצורך קבלת החזר כספי.
פיצוי בגין ימי אשפוז וימי החלמה מניתוח: בחלק מן הפוליסות ניתן לקבל פיצוי בגין ימי אשפוז / ימי החלמה לאחר הניתוח הקיסרי. סכום הפיצוי משתנה בין הפוליסות ויש לבדוק האם פוליסת הבריאות שברשותך כוללת סעיף תגמול זה. בדרך כלל מדובר בהחזר של עד שישה ימים ומדובר במאות שקלים ליום.
כיסויים נוספים: מלונית, יועצת הנקה, שימור דם טבורי - ביטוחי הבריאות כוללים פרק שירותים אמבולטוריים וטכנולוגיות מתקדמות, לכן מומלץ לבדוק מראש האם את מחזיקה בפרק זה ואילו החזרים תוכלי לקבל. כך לדוגמה, קיימות פוליסות המעניקות החזר בגין הוצאות שהייה במלונית יולדות לאחר הלידה עד סכום מסוים, ועד שבעה ימים רצופים. דוגמה נוספת היא קבלת החזר כספי בגין התייעצות עם יועצת הנקה מוסמכת. חברות הביטוח מעניקות החזר כספי (חלקי) על שימור דם טבורי.
מה חשוב לדעת לפני שאת מגישה תביעה לחברת הביטוח?
עו"ד דרחי-ראש מסבירה, כי במקרים רבים, ובעיקר של קבלת החזרים הקשורים בניתוח קיסרי, חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחות שבלאו הכי טרודות בשגרת חייהן החדשה. היולדות מקבלות מכתבי דחייה לתביעותיהן ובמקום להיאבק ולממש את זכויותיהן על פי הפוליסה, הן מוותרות.
אירועים מצערים אחרים מול חברות הביטוח הם כאשר בני משפחת היולדות נאלצים להתמודד עם הקשיים - כאשר הלידה הסתבכה ו/או ליולדת נגרמה בעיה רפואית שמונעת ממנה לעבוד.