ים של בדיקות

נועה (שם בדוי) נולדה במרץ 1995 בלידה רגילה. כשהייתה בת שנה החלו הוריה להבחין באיחור התפתחותי ובגיל שנתיים אובחנה כלוקה בפיגור שכלי. לאחרונה, קבע בית המשפט העליון, בפסק דין תקדימי, כי הרופא שביצע את מעקב ההיריון של אמה וקופת החולים כללית יפצו את ההורים בשמונה מיליון שקלים, לאחר שלא יידעו אותם בדבר בדיקה שהייתה חדשה אז ושנויה במחלוקת לגילוי תסמונת ה-X השביר, שגרמה למצב של בתם.

השופטים קבעו כי אף שבתקופה שבה נולדה נועה לא היה נהוג להפנות נשים בהיריון בסיכון נמוך לבדיקת סקר לגילוי התסמונת, הרי שהבדיקה הייתה ידועה וזמינה, ו"ניתן היה לצפות כי הרופא יסביר לה את האפשרות לבצעה באופן פרטי". פסק הדין יצר בלבול בקרב רופאים מתחום מעקב ההיריון, שמצד אחד צריכים לתת מידע כמה שיותר מקיף ומצד שני מבקשים להימנע מלהציף את היולדת במידע וליצור חרדה מיותרת.

בישראל לתחום ההיריון והלידה יש מקום של כבוד, וכבר נכתב רבות בעבר על שפע הבדיקות המוצעות לנשים הרות בישראל ביחס למדינות אחרות. בדומה לתחום טיפולי הפוריות, שבו ישראל מובילה בזכאויות ובאפשרויות העומדות לרשות המעוניינים, גם בכל הקשור למעקב היריון, אצלנו הכל קצת מורכב יותר.

בדיקות כמו שקיפות עורפית, סקירת מערכות ומי שפיר הן הבדיקות הנפוצות בישראל, אך מדי שנה נוספות עשרות בדיקות סקר גנטי חדשות ושלל האפשרויות הקיימות כיום לנשים בהיריון הוא עצום. האם לעתיד מוצאת את עצמה בדילמה קשה - מצד אחד היא רוצה לנקוט במשנה זהירות, ומצד שני מתקשה להתמודד עם ההיצע הרחב. הקידמה הדוהרת מעלה שאלה מהותית – על אילו בדיקות רופא הנשים צריך להמליץ למטופלת, מהי רפואה טובה וסבירה ואיפה עובר הגבול?

"לצערי, בית המשפט למעשה קבע שאין גבול", אומר בנחרצות פרופ' אריה הרמן, מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית החולים אסף הרופא, ולשעבר יושב ראש האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה. "זה אומר שאנחנו צריכים להציף כל אישה בים של מידע. למשל, למסור לה שתמורת כמה אלפי דולרים היא יכולה לקבל ריצוף שלם של DNA העוברי. אני כרופא צריך להציע את זה? יש סל בריאות, והסל הזה מאד רחב לכשעצמו. אבל יש בדיקות שלא מופיעות בסל. הדיון הוא עד כמה רחוק צריכים להרחיב, ועד כמה הרופא שעושה מעקב היריון יכול להיות מעודכן בבדיקות בתחומים אחרים או כאלה שלא פורסם עליהן בספרות הרפואית".

על פי פרופ' הרמן, "כל הזמן יש דברים חדשים בכל התחומים. בעבודה השוטפת, אנחנו רופאי הנשים לא יכולים לדעת בזמן אמת על בדיקות חדשניות בתחום הגנטיקה. פסק הדין גורם לכך שאנחנו לא יודעים מה לעשות – האם לשלוח כל אישה הרה ליועץ גנטי? אנחנו מבולבלים. זאת לא רק בעיה של הרופאים המיילדים, ופסק הדין צריך להטריד את כל המערכת הרפואית כי הוא משליך על כל התחומים. עד כמה לתת למטופלים מידע, שלא ממש רלוונטי למצבם?". לדבריו, המפתח הוא בגורמי סיכון. "אם יש מחלות במשפחה, או אם הבדיקות הבסיסיות מצביעות על בעיה אפשרית, אז השמיים הם הגבול ונעשה את כל הבדיקות, אבל כשמדובר באישה בריאה - צריך לקבוע מה הגבול".

אישה שמתכננת היריון, או נמצאת בתחילתו, מופנית לבדיקות סקר גנטיות על ידי קופת החולים. הבדיקות מותאמות להורים לעתיד על פי מוצאם ובודקות נשאות למחלות גנטיות, דוגמת סיסטיק פיברוזיס וכיום גם תסמונת ה-X השביר. "אין אף מדינה בעולם שיש בה מגוון רב של בדיקות סקר גנטיות כמו ישראל", מציין פרופ' הרמן. "ובכל זאת, הן לא יכולות לכסות את הכל. לדוגמה, ישנם מומים שעלולים להתפתח רק לקראת סוף ההיריון, אבל לא מבצעים סקירה נוספת בשלב הזה".

בנוסף לבדיקות הגנטיות, קיימות בסל הבריאות בדיקות סקר לליקויים כרומוזומליים (תסמונת דאון) - שקיפות עורפית ובדיקת דם בשליש הראשון ולפי הצורך גם בדיקת דם בשליש השני להיריון. כמו כן מוצעת בסל הבריאות סקירת מערכות אחת וסקירה נוספת אינה בסל. יש נשים שבוחרות או צריכות לעשות גם בדיקת מי שפיר.

תחום נוסף בו נתקלות כיום נשים בהיריון הוא הצ'יפ הגנטי. מדובר בטכנולוגיה חדישה, הבוחנת האם יש בחומר הגנטי (בכרומוזומים) של הנבדק, חסר מיקרוסקופי, העלול לגרום לפיגור שכלי, לאוטיזם, או לתסמונת גנטית קשה אחרת. היא כלולה בסל הבריאות רק כשיש התוויה והיא ועולה אלפי שקלים.

"כאשר אישה בוחרת לעשות בדיקת מי שפיר אני מיידע על האפשרות לעשות בדיקה של צ'יפ גנטי, אבל לא ממליץ. זו ההחלטה שלה", אומר פרופ' הרמן. "ככלל, אם יש בעיה, אני מפנה ליועץ גנטי. אבל כשמדובר באישה בריאה, צריך להיות זהירים ולא להעמיס על המערכת שלא לצורך. המכונים הפרטיים לביצוע בדיקות סקר גנטיות, ששולחים בדרך כלל את הדגימות לחו"ל, נבנו כדי לענות על הדרישה שנוצרה בשוק. רופאים מוסרים עוד ועוד מידע ונוצרת דרישה. המסר שלי הוא שהמערכת הציבורית נותנת רפואה טובה ואף יותר מכך. מגוון הבדיקות שניתנות לנשים הרות הוא רחב ומקיף למקרים שהם ללא גורמי סיכון".

"בכל מדינות העולם נשים נכנסות להיריון, אבל אין שום מדינה שבה מבצעים כל כך הרבה בדיקות כמו בישראל", אומר ד"ר גיל סיגל, ראש המרכז למשפט רפואי וביואתיקה בקריה האקדמית אונו וחבר המועצה הלאומית לביואתיקה. "הלחץ שנוצר על נשים בהיריון הוא לא סביר. מכניסים אותן למסלול סחרור שמונע כולו מפחד". לדעת ד"ר סיגל, הבדיקות הגנטיות טרום הלידה שמציעות קופות החולים הן די והותר. "העובדה שמשרד הבריאות וארגוני הרופאים המקצועיים יצרו רשימת בדיקות מומלצת, היא העדות למה סביר לעשות. זאת כל עוד אין גורמי סיכון נוספים".

ד"ר סיגל מודאג ממה שההיצע הרחב של הבדיקות המוצעות יעשה לאישה ההרה. "נוצר עול בלתי סביר, לידע כל אישה על כל בדיקה אפשרית. מה זה יעשה לאישה בריאה, שאין לה גורמי סיכון, ומפציצים אותה במידע? זה דומה לשאלה, האם יש צורך ללבוש קסדה כשנוהגים ברכב. התשובה היא כמובן לא. כי כשלוקחים בחשבון את כל הגורמים, מבינים שלמרות שהאפשרות פגיעת ראש קיימת, הסיכוי קטן. אז ברור שאנשים לא חובשים קסדה כשנוסעים ברכב. גם בתחום הבדיקות הרפואיות, צריך לפעול לפי מה שמומחים קבעו שסביר".

הדס, אם לילדה בת שנתיים שנמצאת בחודש השביעי להריונה, מרגישה בהבדלים מסוימים בין ההיריון הראשון שלה לשני. "חוץ מבדיקת מי שפיר, בהיריון הראשון עשיתי רק את הבדיקות שהציעו לי בקופת החולים", היא נזכרת. "לא בדקתי מהן כוללות, לא ביקשתי משהו מעבר. בהיריון השני שאלתי קצת יותר שאלות, על בדיקת דם במקום בדיקת מי שפיר לדוגמה. על הצ'יפ הגנטי שמענו מחברים והחלטנו לעשות בהיריון הנוכחי. את שתי הסקירות בחרתי לעשות באופן פרטי ובסך הכל הוצאנו מעל 6,000 שקל על בדיקות סביב ההיריון".

ד"ר נעמה סרבניק, רופאת נשים בלאומית שרותי בריאות, יכולה להעיד באופן אישי על עומס הבדיקות בהיריון, לאחר שילדה רק לפני ארבעה וחצי חודשים את ילדה הרביעי. אבל אף שד"ר סרבניק עברה את כל הבדיקות בהיריון, היא לא חושבת כי מדובר בעומס מוגזם, ולדעתה ראוי וצריך להציע לנשים את כל הבדיקות הקיימות בשוק. "לדעתי צריך להציע לנשים את הכל, כי אי אפשר לדעת מי תרצה מה", היא אמרה, "אבל לצערי אין את האפשרות הטכנית להציע את הכל בזמן ביקור של 12 דקות".

בעיה נוספת לדידה של סרבניק היא שהעברת המידע בין הפרסומים המדעיים לרופאים בקהילה לוקחת זמן ואינה אידיאלית, ולכן לא כל הרופאים מכירים את כל הבדיקות החדשות. היא מציינת כי לדעתה צריך פתרון מערכתי שיאפשר לנשים לעבור את בדיקות ההיריון בקלות, אך עם כל המידע. "צריך שיהיה מלבד ביקור אצל רופא הנשים גם ביקור אצל אחות שמבינה בנושא או יועץ בתחום, אולי לשקול שכל אישה תיפגש עם יועץ גנטי. צריך לחשוב מערכתית איך הופכים את זה ליותר נכון".

לשאלה אם היא הסתפקה בבדיקות המוצעות בסל הבריאות, עונה ד"ר סרבניק בחיוך כי היא עשתה את כל הבדיקות, גם אלה הפרטיות, אך מציינת כי זה בעיקר כי מתוקף תפקידה היא רואה את כל המקרים החריגים.