"החיים זרקו לי חבל": איך מזהים דיכאון ונטיות אובדניות?

עדות לתהומות שאליהן דיכאון קליני מג'ורי יכול להוביל אדם, שמענו בקולו השבור של גבי שושן ז"ל שהתראיין זמן קצר לפני ששם קץ לחייו השבוע: "המוסיקה זו ההישרדות שלי. היא זו שהצילה אותי בשנה האחרונה. זה מוכר לי מהעבר. גם בתקופה האחרונה עברתי תקופה לא קלה והמוסיקה נתנה לי חבל וגלגל הצלה. נתנה לי יותר מכוח". את הדברים האלה אמר שושן בן ה-66 בקול מהוסס , מצמרר, שבדיעבד מסגיר מצוקה של אדם טובע המתקשה להסביר במילים את שעובר עליו. גם מילות השיר האחרון ששיחרר לתקשורת, "פחות מילה" שכתבה והלחינה שילה פרבר, מקבלות משמעות עמוקה - כעדות מהקבר, לאדם שהחליט שטוב מותו מחייו כי אינו יכול עוד:

"החיים זרקו לי חבל
אחרי שכבר טבעתי
לא מצאתי טעם לבקש עזרה
כולם ראו איך הידרדרתי
אבל שמעו רק את מה שאמרתי
והתרחקו או לא יודע
כשאני בצרה אף אחד לא שומע
החיים הם לא חיכו לי
הסתבכו או נאבדו לי"

גבי שושן נטל את חייו במו ידיו, בביתו שבחולון ,לאחר שסבל בשנים האחרונות מדיכאון וחרדה. מצב נפשי שגרם לו לנתק משני ילדיו, כשהקשר חודש רק בצאת אלבומו האחרון, החושפני, "מקום לשינוי". הוא נמצא על ידי ידידה כשהוא מחוסר הכרה ולאחר ניסיונות החייאה כושלים קבע הצוות הרפואי את מותו.

קשה היה שלא לחבב את שושן למקרא הראיונות שנתן לאורך השנים. ישיר, אותנטי, כן ואמיתי. כישרון אדיר שאחראי לקלאסיקות של שנות ה-70, כזה שחודר ללב ונוגע בנשמה. שושן סיפר על ילדותו הקשה, על תקופה של בריחה והתמכרות לקוקאין בארה"ב ולא הסתיר את מחלת הדיכאון בה לקה תוך ניסיון למצוא כוחות ומזור במוסיקה.

בספטמבר האחרון ניסה לשקם את הקריירה והוציא אלבום חדש בו הוא מספר, בפתיחות שאינה רגילה במחוזותינו, את תלאות הנפש אותן חווה בדמות דיכאון וחרדה. מדבר על תחושת הבדידות של האדם המדוכא ועל קשיי הסביבה להבין מצוקותיו. על התרחקות הסביבה ורצונה לשמוע רק מה שהיא רוצה ולא את קריאתו הנואשת לעזרה בעודו מפרפר. גבי שושן, למרבה הצער, לא לבד.

מחקרים סטטיסטיים שנערכו לאורך השנים מצאו כי בין 15% ל-20% מהאוכלוסייה חווים לאורך חייהם אפיזודה דיכאונית או מאנית כלשהי, כ-6% סובלים מהפרעה כרונית במצב הרוח, וקרוב ל-5% אף נזקקים לאשפוז פסיכיאטרי עקב כך.

ממצאי מחקר שערך משרד הבריאות הישראל בשנת 2012, בראשותה של ד"ר דפנה לוינסון הראה שאחד מכל שישה בוגרים (17.6%) בישראל סבל מהפרעה של דיכאון או חרדה במהלך חייו וכמעט אחד מכל עשרה בוגרים סבל מהפרעות אלו בשנה שקדמה למחקר.

הסיכוי ללקות בכל ההפרעות במצב רוח, כפול אצל נשים ביחס לגברים, למעט מאניה-דפרסיה, שם השכיחות זהה. ההפרעות נפוצות באותה מידה בכל שכבות האוכלוסייה. הן יכולות להופיע בכל גיל, אך ישנן תקופות בחיים שנמצא כי הן "מועדות לפורענות", כשהבולטת ביותר היא תקופה של שישה חודשים לאחר הלידה אצל נשים – תופעה שזכתה לכינוי "דיכאון לאחר לידה". עוד נמצא, כי בחלק מסוגי הדיכאון יש עלייה בשכיחות עם הגיל, וכי אצל חלק מהחולים, מחזוריות גלי הדיכאון תואמת את מחזוריות עונות השנה (דיכאון עונתי).

הסכנה המוחשית ביותר בהפרעות האלה היא הנטייה האובדנית. הנתונים מראים כי כ-15% מהדיכאוניים מבצעים ניסיונות התאבדות – חלקם מתוכננים, וחלקם אימפולסיביים, כתוצאה מדחף נקודתי. סביבה משפחתית וחברתית תומכת מפחיתה משמעותית את סכנת ההתאבדות.

כמו בכל ההפרעות הפסיכיאטריות, מאחורי ההפרעות במצב הרוח עומדים גורמים תורשתיים-ביולוגיים מחד, וגורמים פסיכולוגיים-חברתיים מאידך.

מחקרים רבים תומכים בהשערה שקיימת העברה גנטית של הפרעות במצב הרוח מהורה לילד. כך להורה דיכאוני יש סיכוי של 10% להוליד ילד דיכאוני, וכששני ההורים דיכאוניים, הסיכוי עולה ל-25%. אמנם ניתן לייחס חלק מנטייה זו גם להשפעה סביבתית, אך ברור כי קיים גם מרכיב תורשתי. עדיין ידוע מעט מאוד על המנגנון הגנטי ועל אופן ההעברה, אך ממצאים של מחקרים חדשניים בביולוגיה מולקולרית החלו באחרונה למצוא "סמנים גנטיים" שמשותפים ללוקים בהפרעות אלה מאותה משפחה.

מלבד הנטייה המולדת, ישנם גורמים פסיכולוגיים וחברתיים שונים שיכולים להוביל להפרעה במצב הרוח. במחקרים פסיכולוגיים שאיפיינו את מבנה האישיות של הלוקים בהפרעות אלה, נמצאו באופן בולט תכונות כגון רגישות, מצפון נוקשה, נטייה לרגשות אשם והערכה עצמית ירודה. לצד זאת, איפיינו החוקרים גם את המשפחות של חולים אלה, ומצאו קווי דימיון, כשהנושא שעולה שוב ושוב הוא עוינות וחוסר הערכה ותמיכה מצד ההורים. במישור החברתי, נמצא קשר הדוק בין התפתחות הפרעות דיכאוניות לגורמי דחק שונים, ובייחוד כאלה הקשורים לאובדן - של אדם קרוב, אך גם של ערכים ואמונות – למשל, אובדן של אמונה דתית. מעבר לאלה, גורמים חיצוניים או גופניים שונים כמו לקיחת תרופות, בעיות רפואיות ושימוש בסמים יכולים לגרום לדיכאון או לתופעות דמויות דיכאון, וחשוב לזהות אותם, משום שאז, בדרך כלל, אין טעם לטפל בדיכאון עצמו, אלא בגורם שהוביל אליו.

חלק מהתסמינים של דכאון קליני מג'ורי (Major Depression) מתאפיינים בירידה ניכרת במצב הרוח, בהתעניינות, בפעילות, בהנאה ובאנרגיה, שנמשכת ברציפות שבועיים לפחות. חומרת התסמינים היא כזו, שתפקודו של הפרט נפגע בצורה משמעותית. הגל הדיכאוני יכול להיות חד פעמי, אך יכול להיות הראשון מתוך גלים דיכאוניים חוזרים, ואז תאובחן הפרעה חד-קוטבית של גלי דיכאון מג'ורי.

החולה הדיכאוני מתאפיין בתפיסת עולם ותפיסת מציאות שלילית ופסימית, ותכני החשיבה שלו מרוכזים בתחושת אסון, בביקורת עצמית והאשמה עצמית, שאינן תואמות את המציאות. 60% מהסובלים מדיכאון מג'ורי יסבלו גם מתסמיני כאב פיזיים, ואצל 25% מהם, זהו כאב חמור ביותר שמקשה על החיים. לרוב מדובר בכאבי ראש, גב ופרקים. פעמים רבות הם יגיעו לטיפול בגלל הכאב ויחשבו שהדיכאון הוא תוצאה של הכאב ולא להיפך. גם עליה וירידה בתיאבון ובשינה, חולשה וקושי בריכוז הם תסמינים אופיניים לדכאון שכזה.

הפרעה של דיכאון מג'ורי תפרוץ בדרך כלל בין גיל 20 ל-50, כשהתקף דיכאוני לא מטופל יכול להימשך אף שנה ומעלה. המהלך נוטה להיות כרוני, ואצל רוב החולים, תדירות ההתקפים הולכת ועולה עם הזמן, כשלאורך 20 שנה יש בממוצע 5-6 אפיזודות. ב-25% מהמקרים יחזור המצב הדיכאוני כבר במהלך השנה הראשונה. אצל יותר מ-50% מהחולים, ההחלמה מכל גל דיכאוני היא מלאה, ובין גל לגל תפקודם תקין.

המרכיב החשוב ביותר, שדורש התייחסות מיידית כשניגשים למקרה של דיכאון, הוא סכנת ההתאבדות. יש לברר ביסודיות אם קיימת סכנה כזו (גם אם החולה מסתיר אותה), ואם היא אכן קיימת, רצוי לגייס את עזרת המשפחה כדי למנוע אותה. במקרים רבים, אין מנוס מאשפוז החולה כדי להציל את חייו.
הטיפול המקובל בדיכאון משלב טיפול תרופתי ,טיפול פסיכולוגי וטיפול סוציאלי (גישה "ביו-פסיכו-סוציאלית").

היצע התרופות נוגדות הדיכאון הקיים כיום הוא מגוון ביותר וכולל כמה קבוצות של תרופות כשרובן מתמקדות בוויסות פעולתם של המוליכים העצביים סרוטונין ונוראדרנלין. חשוב להתאים את הטיפול התרופתי אישית למטופל, כדי שכל אחד יקבל בסופו של דבר את התרופות המתאימות לתסמינים הספציפיים שלו. ניתן וחובה להגיע להתאמה מדוייקת בין הטיפול התרופתי לתלונות המטופל ועל פי נגזרת אישיותו.

התרופות נוגדות הדיכאון מחלוקות למספר קבוצות: הדור הישן של התרופות כולל את קבוצת הטריציקליות, ובה התרופות אנפרניל ודפרקסאן, ואת חוסמי ה-MAO, כגון נרדיל. תרופות אלה גורמות לתופעות לוואי מגוונות ומרובות, והשימוש בהן הולך ופוחת.

התרופות הנפוצות ביותר לדיכאון כיום, והן יעילות גם לטיפול בהפרעות חרדה, ובייחוד OCD הן מקבוצת הפרוזאק שייסד לפני 20 שנה את תכשירי ה-SSRI ) Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), שמעלים ספציפית את רמת הסרוטונין במוח, וכוללים גם את התרופות: פבוקסיל, סרוקסט, ציפרמיל, ציפרלקס ולוסטרל. חסרונן העיקרי - הן עשויות לגרום לתופעות לוואי כגון ירידה בנתרן או פגיעה ביכולת המינית. סרוקסט ירגיע בעוד פרוזאק יעורר. פרוזק יוריד תאבון אך ישפיע רק תוך 4-6 שבועות, בעוד ציפרלקס יתחיל להשפיע תוך 8-10 ימים בשל קישורו הכפול לקולטן (רצפטור). הרופא בקיא לפרטי פרטים בפרופיל כל תכשיר ואין דומה מטופל אחד למשנהו.

קבוצה נוספת היא תכשירי ה-SNRI (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors), שמעלים גם את רמת הסרוטונין וגם את רמת הנוראדרנלין. על תכשירים אלה נמנים סימבלטה, אפיקסור XR , רמרון ואקסל. הן ניתנות לחולים בדיכאון שכולל האטה וקושי עצום ביוזמה ורצייה – "אדם כבוי". סימבלטה הוכחה כיעילה בטיפול גם בכאבים פיזיים. קיימות עוד תרופות שונות וביניהן גם תכשירים ממקור טבעי, ביניהם מתבלטת התרופה רמוטיב, המופקת מצמח הנקרא סנט ג'ון.

בעקבות יעילותן של התרופות החדשות, ויכולת ההתאמה האישית למטופל הספציפי בידי הרפואה הפסיכיאטרית הכלים לסייע לרוב רובם של הלוקים בהפרעה ולשפר דרמטית את איכות חייהם. אין כמעט דיכאון שלא ימצא הטיפול עבורו, אך נדרשת סבלנות. מרבית התרופות תתחלנה להשפיע רק אחרי כחודש ימים מהתחלת הטיפול.

בנוסף, הנטיה היום ברפואה הפסיכאטרית היא להעניק טיפול תרופתי גם במצבי דיכאון "נורמטיביים", כשהטריגר הוא ברור ולגיטימי: שכול, פיטורים, מצב כלכלי קשה, מחלה גופנית ( גוף ונפש אחד הם, ומחלות רבות כמו סוכרת, אסתמה, יתר לחץ דם , סרטן ועוד עשויים להוביל לכניסה לדיכאון).

חשוב לשלב לצד הטיפול התרופתי בדיכאון, גם טיפול פסיכולוגי, בייחוד אחרי שהמצב החריף חולף וכטיפול מונע. הפסיכותרפיה הדינמית תופסת מקום פחות מרכזי במצבי הדיכאון הקשים החריפים, אך תפקידה מכריע במקרי הדיכאון הבינוניים והקלים וכן במצבי הרמסיה.

קיימים מגוון טיפולים, על פי הגישות הפסיכולוגיות השונות: פסיכותרפיה דינמית, בשיחות עם מטפל לאורך זמן רב, שיטות טיפוליות קצרות מועד שנמצאו יעילות, המבוססות על הרעיונות של פסיכותרפיה דינמית, טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, שנועד לטפל בתסמיני הדיכאון, מכוון לחשיבה המוטעית של האדם הדיכאוני וטיפול משפחתי וזוגי נועד להביא לשיפור ביחסים בתוך המשפחה ובין בני זוג, כדי ליצור מערכת מכילה ותומכת, המסייעת רבות להחלמה.

בשנים האחרונות יצא לי כינוי שאיני מחבבו, "הפסיכיאטר של הסלבריטאים בישראל". בפועל אני פסיכיאטר של מי שבוחר בי להיות מטפלו, וזוכה לסייע למגוון אקלקטי של אנשים מכל שכבות האוכלוסיה. עדיין, נפש האומן מועדת לפורענות וזכיתי לסייע לאומנים רבים שהמקצוע בחר אותם.

בבסיסו, מצב רוחו וביטחונו העצמי של האומן תלויים במירורינג (שיקוף) וחיזוקים שהוא מקבל מסביבתו דרך אומנותו. הוא זקוק לחום, אהבה ופידבקים מקהלו, כמו אוויר לנשימה. איכות חייו היא נגזרת ישירה של הצלחת הפרוייקט האחרון עליו עובד. לרוב הוא יהיה מאוד רגיש ופגיע. הוא יזכור משך שנים כל מילת ביקורת מושחזת שנכתבה עליו וחדרה כסכין משוננת המפלחת את נשמתו.ישקר ויאמר שאינו קורא טוקבקים אודותיו, אך בפועל הרוע והשיטנה יהיו כמדקרות לליבו. לרוב, הוא לא יהיה מודע באמת לכישרונו העצום ולמתת האל בה זכה.

לכך יש להוסיף את העובדה שמצבם הכלכלי של מרבית האומנים בישראל אינו נותן להם מנוחה ואין שום קורלציה בין מידת הצלחתם ופירסומם לחשבון הבנק שלהם. מדינת ישראל לא השכילה לדאוג לאומניה, ערש תרבותה, בערוב ימיהם. ובישראל גם לאומן מצליח אין צבירת ממון המאפשרת לו להזדקן בכבוד.

האמן יעמוד למבחן כל פעם מחדש בפני קהלו בחשש ובלחץ שמא לא יספק את המצופה ממנו. הצלחותיו הקודמות אינם מרפדות את ביטחונו העצמי בכישוריו ואף יכולות להעצים את פחדו מנפילה כואבת. אין קביעות ואין יציבות במקצוע השוחק הזה - אתה נדרש כל פעם להמציא עצמך מחדש בתקווה שהקהל ישמור לך אמונים. הראש מוצף בדאגות וחרדות. הפרפקציוניזם לא נותן שקט ומנוח. מאותו מקום של גאונות יצירתית יש גם דרמות וסערות פנימיות אינסופיות. חיפוש אחר רוגע ,שקט ושלווה בכל דרך אפשרית.