"אין דבר כזה רזה מדי": החיים עם הפרעת אכילה הרסנית

סגן נשיאת בית המשפט לעניני משפחה בבאר שבע, השופט אלון גביזון ,החליט בשבוע שעבר לקבל את עמדתה של נערה אנורקטית בת 17 שסירבה לאשפוז והזנה בכפייה, אחרי שהגיעה למשקל של 34 קילוגרם.

הנערה אושפזה במחלקת הילדים בבי"ח סורוקה, אחרי שהתעלפה בשל משקלה הנמוך, אליו נלווה גם דופק נמוך. היא סירבה לשתף פעולה עם הצוות, הגיבה בצעקות לטיפול ואף הקפידה לתלוש את צינורית הזונדה שחוברה לה לווריד. הוריה ביקשו להזין אותה בכפיה, אולם הנערה סירבה ובית החולים פנה לבית המשפט. על פי החוק, אין אפשרות לכפות טיפול רפואי על אדם שמתנגד ואפילו הורי קטין משוללים סמכות בנושא. שלושה רופאים מסורוקה קבעו שמצבה הוא בגדר סכנת חיים מיידית. בשל מצבה הגופני הירוד, הנערה לא יכלה להגיע לבית המשפט והשופט, בצעד חריג, ביקר אותה בבית החולים. לאחר פגישתו עמה, השופט פסק בניגוד לעמדת ההורים והרופאים כאחד, והורה לשחרר את הנערה בהקדם האפשרי להמשך טיפול בקהילה.

יש כאן התנגשות בין קדושת החיים, שכן חוות הדעת הרפואית קובעת שיש סכנה לחייה של הנערה ולכן יש לטפל בה באמצעים קיצוניים, ובין זכותה של החולה על גופה וזכותה לסרב לטיפול, שהוא טיפול קשה וכואב. לפעמים השאלה האם גופו של אדם הוא רכושו והאם אדם כשיר להחליט עבור עצמו החלטות היא סבוכה מאוד.

אנורקסיות הן לרוב בחורות מקסימות ונבונות, שמרשימות את סביבתן ולכאורה נראה שאין פעם בשיקול דעתן. לבחורה כזאת לא קשה לשכנע את הסביבה שהיא יודעת מה קורה לה ושהיא מבינה את חומרת מצבה. לו היה השופט פסיכיאטר, הוא היה יודע שהבעיה היחידה בשיקול הדעת שלה היא לגבי המחלה שלה ולצערי מדובר כאן בדיני נפשות.

הפרעות אכילה הן מהבעיות הנפשיות הנפוצות בעולם, ובייחוד בעולם המערבי המודרני. עשרות מיליוני אנשים ברחבי העולם מתמודדים עם קשיים פיזיים ונפשיים הקשורים לאכילה, שיכולים להתפתח למצבים הרסניים ואף להוביל למוות.

מקובל כיום לחלק את בעיות האכילה לשלוש הפרעות מרכזיות: הראשונה היא אכילה כפייתית, שהיא בעצם גרסה ממוקדת באוכל של ההפרעה הטורדנית-כפייתית: OCD, ושתי הפרעות ייחודיות לנושא האוכל: בולמיה נרבוזה ואנורקסיה נרבוזה. בשלושת המקרים, ההפרעה יכולה להיות קשה ומסוכנת, וחשוב לאבחנה בהקדם ולהתאים לחולה טיפול אישי.

אנורקסיה נרבוזה היא הפרעה קשה ביותר, הפוגעת בדרך כלל בנערות בגיל ההתבגרות, וגורמת להן לתפיסה מעוותת של גופן. ההפרעה גורמת להן לרזות עוד ועוד, עד למצב של רזון קיצוני המוביל לבעיות בריאותיות קשות, שיכולות להסתיים במוות.

מאחורי ההפרעה עומד שילוב של גורמים – מולדים, ביולוגיים, חברתיים, משפחתיים ואישיותיים. הבסיס האישיותי להפרעה הוא קונפליקט בין תלות לעצמאות: הנערה נתקלת בקושי להפוך לבוגרת ובאמצעות המחלה, היא נשארת ילדה קטנה. ככל הנראה, הדבר נובע מפחד מנשיות, וצורך אובססיבי לשלוט בכך. לרוב, יהיו לנערות אנורקסית קווי אופי נרקיסיסטיים – אלו הילדות שזקוקות כל הזמן לחום, אהבה ותשומת לב. פעמים רבות, אלו הילדות הטובות והמוצלחות, התלמידות המצטיינות, שבתוכן מסתתר פגם עמוק בהערכה העצמית.

במבט רחב יותר, אפשר לעתים לזהות סביב הנערה את "המשפחה האנורקטית" – משפחה שבה קיים קונפליקט בין בני הזוג, והילדה לוקחת על עצמה את תפקיד ה"שעיר לעזאזל", בניסיון להסיט את תשומת הלב מהבעיות המשפחתיות אל הטיפול בה. במשפחה כזו, בדרך כלל יופר האיזון, ותהיה, לדוגמה, קואליציה בין הבת לאם, כשהילדה משמשת בתפקיד ההורה, ודואגת לאם מול האב.

שכיחות ותפוצה:
95% מהסובלים מאנורקסיה נרבוזה הן נשים, ושכיחותה היא כחצי אחוז בקרב נערות מתבגרות. במחקרים נמצא כי אין הבדל בשכיחות ההפרעה בשכבות שונות באוכלוסייה, אך היא מאובחנת פחות בשכבות נמוכות.

התפתחות ההפרעה ותסמינים בולטים:
כדי לאבחן אנורקסיה נרבוזה, נדרשים ארבעה קריטריונים:

1.סירוב לשמור על משקל גוף מינימלי. המינימום נקבע בדרך כלל על 20% מתחת לממוצע המתאים לגיל ולגובה.

2.פחד עצום, פוביה, מהשמנה ועלייה במשקל.

3.הפרעה בדימוי הגוף, הדרך שבה הנערה חווה את משקלה וצורתה. הנערה האנורקטית מתבוננת במראה, רואה ילדה רזה, ואומרת לעצמה: "אני שמנה". ההפרעה הזו בתפיסה קיימת אצלה רק לגבי עצמה – אנשים אחרים נראים לה בגודלם הטבעי. יש הטוענים שניתן להגדיר סימפטום זה כסוג של גלישה לפסיכוזה, אולם הדעות חלוקות בנושא.

4. העדר וסת למשך שלושה חודשים רצופים לפחות.
המחלה מופיעה בדרך כלל בין גיל 14 ל-17, ומתפתחת בהדרגה ובאיטיות. לרוב היא תתחיל בדיאטה, שתגרם לירידה איטית במשקל. עם הזמן, הנערה הולכת ומפחיתה את כמויות המזון באופן דרסטי. בהמשך, היא מתחילה להתחמק מארוחות ולצום במשך ימים שלמים. היא מנסה להסתיר את המצב ממשפחתה, בין היתר על ידי לבישת בגדים גדולים.
ישנם שני סוגים של אנורקסיה נרבוזה. הראשון נקרא רסטריקטיב (Restrictive ), ומתאפיין באכילה מועטה ביותר, על גבול הצום, וריבוי פעילות גופנית. הסוג השני נקרא בינג'-פרג'ינג (Binge) , והוא מתאפיין באפיזודות של זלילה בשילוב הקאה ושימוש בתכשירים משלשלים ומשתנים, בדומה לבולמיה. אך בניגוד לבולמיה, כאן תחול ירידה במשקל.

למרות שהיא אינה אוכלת, הנערה האנורקטית עוסקת באופן אובססיבי במזון - חותכת, מסדרת, מבשלת, ועשויה אף להכין מיני מאכלים לאחרים. לצד זאת, היא מפתחת עיסוק כפייתי בספורט. בהמשך, כשהמשקל יורד, מתחילים להופיע תסמינים של משקל נמוך - רגישות לקור, ירידה בדופק, ירידת לחץ דם, עצירות, בעיות לב, בריחת סידן מהעצמות, היעלמות וסת, ועוד.
האנורקסיה היא מחלה כרונית שקשה להחלים ממנה לחלוטין, ולאורך השנים שיעור התמותה ממנה היה 6%. גם מי שמחלימה מהמחלה, בדרך כלל אינה מחלימה לחלוטין– גם שנים אחרי החלמה גופנית, נותר עדיין עיסוק יתר באוכל, והחלמה נפשית מלאה היא נדירה.

כיצד מטפלים באנורקסיה?
הטיפול באנורקסיה הוא מאוד מורכב, מאוד אישי, מאוד עדין, ומערב כמה גורמים שמשתלבים זה בזה. הטיפול התרופתי יכלול תכשירים נוגדי אובססיה וחרדה המעלים תיאבון, כדוגמת סרוקסט, ולעיתים אף שילוב תרופות נוגדות פסיכוזה המעלות תיאבון, כדוגמת רספירדל או זיפרקסה.

בנוסף, נעשה בדרך כלל טיפול התנהגותי בליווי תזונאית, בשיטת "כלכלת אסימונים" של חיזוקים חיוביים ושליליים. למשל, במחלקות האשפוז קיימים עונשים על העדר עלייה במשקל, והטבות על הצלחה. על אלה מוסיפים טיפול פסיכותרפויטי-דינמי אישי בשיחות עם מטפל, וכן טיפול משפחתי, שמלמד את בני המשפחה להתמודד עם המחלה.

אני מצטרף למילותיו המדויקות והנכונות של פרופ' איתן בכר, יו"ר העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה, בעקבות החלטת בית המשפט בבאר שבע: "מחלת האנורקסיה הינה מחלה חמקמקה, ואולם מסוכנת, ועלולה לגרום מוות. ברוב המקרים השיפוט של הנערה החולה נראה על פניו תקין, בהיר ואף אינטיליגנטי ביותר, להוציא תחום אחד - חומרת המחלה עצמה. לעתים החולה אף מצהירה שהיא ערה לסכנה הגופנית שבמצבה, אך היא איננה ערה לתהליכים הנפשיים שעלולים להוליך אותה אל מותה. העמותה מגנה התבטאויות בתקשורת מפי אנשים שאינם מוסמכים לכך ואינם אנשי מקצוע, היוצאים כנגד שימוש בתרופות פסיכיאטריות. השימוש בתרופות במידה ויש בהן צורך, נעשה באופן זהיר ומושכל. לא בכל מקרי הטיפול באנורקסיה יש בכלל שימוש בתרופות פסיכיאטריות וכאשר נעשה שימוש כזה, הוא מועיל לטיפול הפסיכולוגי ולא מזיק לו. העמותה מגבה את יכולתם המקצועית של צוות הפרעות האכילה בביה"ח סורוקה בבאר שבע".

הפרעת אכילה נוספת כאמור היא אכילה כפייתית. משקל יתר מאפיין חלק ניכר מהאנושות ואין כמעט מי שלא מוצא עצמו בשלב זה או אחר של חייו טרוד בשמירה על משקל תקין, תזונה ודיאטה. אדם עם משקל עודף סובל בראש ובראשונה מקושי בריאותי\ אך בנוסף אליו הוא עלול להיקלע לתהליך התדרדרות שמתחיל בירידה בביטחון העצמי, ממשיך בקושי בהשגת זוגיות ובעיות חברתיות אחרות, ועלול להסתיים בדיכאון.

בבעיית השמנה רגילה ניתן אכן לטפל באמצעות תזונה נכונה, דיאטה ופעילות גופנית סדירה. אך כיום מקובל להניח שמי שסובל מעודף משקל ניכר - של 25 ק"ג או יותר - כנראה שאינו "סתם שמן", אלא סובל ממחלת ההשמנה. זו ככל הנראה נגרמת מהפרעה של אכילה כפייתית: הוא אינו יכול פשוט להפסיק לאכול ולרזות, משום שהתקפי האכילה הם ששולטים בו, ולא הוא בהם.

בבסיס האכילה הכפייתית מצויה בעיה של חוסר שליטה בדחפים, אך במבט רחב יותר ניתן למעשה להגדיר הפרעה זו כמקרה מיוחד של ההפרעה הטורדנית-כפייתית, OCD, ממשפחת הפרעות החרדה. אנשים הלוקים בהפרעה זו מקיימים קומפולסיות, טקסים או פעילויות כפייתיות, כדי להתגבר על האובססיה, הלחצים והחרדות שמקננים בראשם. הראש שלהם יהיה מוצף וטרוד ללא הפסקה. הם יהיו בדרך כלל פרפקציוניסטים שלהוטים ביותר לרצות את הסובבים אותם. כל פעולה פשוטה הופכת אצלם לפרויקט גדול והם נוטים לסבול מדחיינות. כל אלה גם מתבטאים בנושא האוכל: בולמוסי האכילה הם הקומפולסיה המרכזית שלהם והם מהווים עבורם גורם מרגיע, המקום היחיד שבו הם מרשים לעצמם לאבד שליטה.

שכיחות ותפוצה:
זוהי הפרעה נפוצה ביותר, אך קשה לקבוע את מידת שכיחותה באוכלוסייה. הסיבה הראשונה היא משום שרוב הסובלים מאכילה כפייתית אינם מאובחנים או מטופלים, ובכל מקרה, הדבר תלוי בשאלה כיצד מגדירים עודף משקל (ישנן שיטות רבות) והיכן מציבים את הגבול בין עודף משקל "סביר" לעודף משקל מוגזם.

במחקר שנערך בארה"ב, שמדד עודף משקל על פי יחס של משקל לגובה, נמצא ש-35% מהנשים ו-31% מהגברים סובלים מעודף משקל משמעותי. עם זאת, ארה"ב היא כנראה המדינה ה"מובילה" בעולם בתחום זה עקב תרבות המזון המהיר, ומוערך כי בישראל הנתונים פחותים. הפרעה זו מעט שכיחה יותר בקרב נשים. היא יכולה להופיע בכל שלב בחיים, אך לרוב, היא מלווה את האדם כבר מהילדות.

התפתחות ההפרעה ותסמינים בולטים:
האכלנים הכפייתיים יתאפיינו באכילה לא מסודרת במשך היום, ולעתים, עד שעות הערב לא יאכלו דבר, בעוד הם עסוקים במגוון פעילויות אחרות. אך בערב ובלילה, הם ייתקפו בולמוסי אכילה, ובתוך זמן קצר יכניסו לקרבם אלפי קלוריות – פעילות שאליה מתלוות כמובן תחושות בושה ואשמה קשות.

בנושא האכילה יבואו לידי ביטוי מאפיינים בולטים של הפרעת ה-OCD, ובעיקר פרפקציוניזם ונטייה לראות דברים ב"שחור ולבן". דוגמה בולטת היא נושא הדיאטה –אכלן כפייתי יכול להתמסר למשטר קפדני של דיאטה, אך אם מעד פעם אחת ואכל פרוסת לחם, הוא יגיע למסקנה ש"היום הזה כבר אבוד", ולכן כעת "מותר" לאכול כל דבר. מכאן, קצרה הדרך לבולמוס אכילה בלתי נשלט. אותם הדברים אמורים בנושא הפעילות הגופנית – אם אין כוח, זמן או יכולת להשלים את כל האימון, האכלן הכפייתי יעדיף לוותר עליו לגמרי.

הפרוגנוזה של אכילה כפייתית היא פסימית למדי: גם אם הם מצליחים לרדת למשקל סביר, מרבית הסובלים ממנה מתקשים לשמור עליו, ותוך תקופה קצרה חוזרים לסורם, שבים למשקלם הקודם ואף עולים עליו. יש כאן "מעגל קסמים": לחץ וחרדה מובילים את החולה למקרר כדי להירגע. כתוצאה, הוא משמין, אך הדבר רק מעלה את הלחץ והחרדה – וחוזר חלילה.

כיצד מטפלים באכילה כפייתית?
הפסיכיאטריה המודרנית מטפלת באכילה הכפייתית בדומה לטיפול ביתר ההפרעות ממשפחת ה-OCD. זהו טיפול משולב, מורכב ומותאם אישית, שסיכויי הצלחתו משתנים ממטופל למטופל.

במידה והרופא מחליט על עזרה תרופתית כחלק מהטיפול הכולל הוא ישתמש בתכשיר נוגד כפייתיות ממשפחת נוגדי הדיכאון והחרדה, שמהם בוחרים את אלה שמורידים תיאבון. שכיח שימוש בפרוזאק או אפיקסור XR (תכשיר זה מתאים רק אם המטופל אינו סובל מבעיית לחץ דם). על אלה ניתן להוסיף תכשיר נוגד פרכוסים ומונע מיגרנות בשם טופמקס, שה-FDA (מנהל המזון והתרופות של ארה"ב) אישר אותו לשימוש באכילה כפייתית. עם זאת, יש להיזהר עם השימוש בטופמקס עקב תופעות הלוואי שלו ואמצעי זהירות שונים שיש לנקוט בנטילתו.

בכל מקרה, הטיפול התרופתי אינו מספיק לבדו. צריך לבנות למטופל תוכנית התנהגותית שתבטל את ההתניה הקלאסית במוחו: לחץ מוביל לאכילה בלתי נשלטת. חובה לדאוג שהמטופל יקפיד על פעילות גופנית כחלק מתהליך הירידה במשקל. על הפעילות להיות מאמצת, ורצוי שתתבצע בקבוצה או עם מדריך, כשהשליטה עליה אינה בידי המטופל עצמו. בנוסף, כמו בטיפול בכל מקרה של OCD, כדאי לעודד את המטופל למצוא דרכים אחרות להרגיע את עצמו – למשל, יציאה לבילוי ושחרור מתחים. לבסוף, צריך כמובן להתאים למטופל תפריט דל קלוריות על ידי דיאטנית קלינית.

כמו בהפרעת האכילה הכפייתית, גם הבולמיה נובעת מבעיה של חוסר שליטה בדחפים ומתאפיינת בבולמוסי אכילה בלתי נשלטים. אך בניגוד לאכלנים הכפייתיים, הנשים הבולמיות (בדרך כלל מדובר בנשים), מצליחות להימנע מהשמנה באמצעות הקאות יזומות המונעות מרוב המזון להתעכל. מאידך, הן מצליחות גם להימנע מהרזיה קיצונית, כמו במקרה של אנורקסיה נרבוזה, ולרוב, משקל גופן נשאר תקין ונורמלי. לכאורה, זהו "הפתרון המושלם" – אפשר לזלול ללא סוף, בלי להשמין. אך ההקאות החוזרות גורמות למגוון תופעות נפשיות ופיזיות, ולאורך זמן, חלקן אף מסוכנות ביותר.

שכיחות ותפוצה:
קשה להעריך עד כמה הפרעה זו שכיחה, משום שקל להסתירה, ורק חלק מהמקרים מגיעים לטיפול. במחקר בארה"ב נמצא יחס של תשע נשים לכל גבר הסובל מההפרעה. קבוצת הסיכון העיקרית היא נשים צעירות, שעל פי ההערכות, בין 1% ל-3% מהן סובלות מבולמיה. המחלה שכיחה ביותר אצל אנשים עם הפרעת אישיות גבולית או אישיות אימפולסיבית, הסובלים מקושי בשליטה בדחפים.

התפתחות ההפרעה ותסמינים בולטים:
הבולמיה מופיעה בדרך כלל בגיל ההתבגרות או בבגרות הצעירה, ובדרך כלל מדובר בנערות שיתר תפקודן תקין ונורמלי. כדי שנערה תאובחן כבולמית, עליה לעמוד בארבעה תנאים:

1.אפיזודות של בולמוסי אכילה וזלילה: הכנסת מזון רב לפה בזמן קצר, ותוך כדי כך, תחושה של חוסר שליטה או יכולת להפסיק. לעתים מדובר באוכל לא מבושל, באוכל שפג תוקפו או בשילובי טעמים קיצוניים.

2.הקאות יזומות, באופן ספונטני או על ידי הכנסת אצבע ללוע, שיכול להתלוות אליהן שימוש בחומרים משלשלים או משתנים.

3.הערכה עצמית שנגזרת מהופעה ומשקל, ומוגבלת להם בלבד.

4.תדירות ורצף: על ההתקפים הבולמיים (אכילה מרובה והקאה) להופיע לפחות פעמיים בשבוע למשך יותר משלושה חודשים.

לאחר זמן, עלולים להופיע סיבוכים גופניים קשים הנובעים מההקאה החוזרת ונשנית, בהם ירידה ברמת האשלגן והסידן בדם, פגיעה מקומית בוושט, גדילה של בלוטות הרוק, עששת בשיניים, בעיות עמילז ואי סדירות במחזור הווסת.

ההקאות החוזרות מלוות בדרך כלל בהסתרה הנובעת מבושה, שעלולה לגרום לתחושות אפסיות, חוסר ערך והאשמה עצמית, ואלה מובילות במקרים רבים לדיכאון. כשני שלישים מהסובלות מבולמיה יצליחו להגיע לשיפור במצבן בתוך כשנה וחצי, בסיוע טיפול יעיל, אך אצל כמחציתן התסמינים יחזרו כעבור זמן מה.

כיצד מטפלים בבולמיה?
קיים טיפול תרופתי יעיל ביותר נגד המחלה, שבסיסו הוא מינון גבוה של תכשיר נוגד חרדה ואובססיה המעלה סרוטונין, כדוגמת: פרוזאק , סרוקסט , לוסטרל, ציפרמיל וציפרלקס. אפשר להוסיף גם טיפול בתכשיר טופמקס, שמחקרים הראו שהוא מעלה את יעילות הטיפול, כמייצב מצב רוח וגם כטיפול נגד חוסר שליטה בדחפים.

בצמוד לטיפול התרופתי, חשוב מאד להוסיף טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, שנועד לשנות הרגלי אכילה וללמד דרכי התמודדות, ולצדו, גם פסיכותרפיה דינמית אישית, בשיחות עם מטפל.