תקופת ההיריון מלווה בשאלות רבות - מה צריך לבדוק, מתי, ואיך אפשר לזהות מומים בזמן? לצד הסקירות השגרתיות המומלצות על ידי משרד הבריאות, נשים רבות בוחרות להרחיב את הבדיקות כדי לקבל מידע מדויק ומקיף יותר. אבל מה ההבדל בין הסקירה המוקדמת לסקירה המאוחרת, ומה עומד מאחורי הטרנד החדש של הסקירה השלישית? ד"ר יוסף הר-טוב, מומחה לגינקולוגיה, למיילדות ולאולטרה-סאונד, עושה סדר ומסביר כיצד להתאים את הבדיקות לכל שלב בהריון.
ד"ר יוסף הר-טוב, מהי סקירת מערכות מוקדמת ומה מטרתה?
"סקירת מערכות מוקדמת היא בדיקה המתבצעת בדרך כלל בין שבוע 14 לשבוע 16 להריון. מטרת הסקירה היא לאתר מומים מולדים בעובר בשלב מוקדם, ולאפשר ביצוע בירורים נוספים במידת הצורך. היתרון המרכזי של הסקירה המוקדמת הוא שהביצוע שלה מאפשר לבצע בירורים נוספים כמו דיקור מי שפיר או בדיקות מיוחדות בשלבים מוקדמים של ההריון. החיסרון הוא שבשבועות הללו לא כל המערכות של העובר מושלמות או מפותחות באופן מלא. לכן, הסקירה המוקדמת אינה מהווה תחליף לסקירת המערכות המאוחרת".
אילו מערכות נבדקות בסקירה המוקדמת?
"בסקירה המוקדמת נבדקות המערכות של העובר, ביניהן: המוח, הגולגולת, הקיבה, הלב, הסרעפת, כניסת חבל הטבור, הגפיים העליונות והתחתונות ועוד. המטרה היא לעבור על כל המערכות שנמצאות בשלב זה של ההתפתחות ולזהות אם קיימים מומים משמעותיים".
האם הסקירה יכולה לזהות מומים מולדים?
"כן, בהחלט. המטרה העיקרית של סקירת המערכות המוקדמת היא לזהות מומים מבניים מולדים בעובר, וכאשר מתגלים ממצאים חריגים, ניתן להמליץ על בדיקות נוספות כמו דיקור מי שפיר או בירור גנטי". חשוב לציין שסקירה מגלה מומים מבניים ולא יכולה לגלות בעיות שקשורות לתפקוד שאינן מתבטאות גם במבנה".
האם יש מומים שמזוהים רק בסקירה המאוחרת?
"נכון. ישנם מומים או סמנים מסוימים שמופיעים כבר בשלב המוקדם, אך יש גם מומים שמתגלים רק בשלבים מתקדמים יותר של ההיריון, כמו חיבור בין חלקי המוח, שלא ניתן לראות בבירור בסקירה המוקדמת בגלל התפתחות לא מלאה. לכן, הסקירה המוקדמת אינה מחליפה את הסקירה המאוחרת, אלא משלימה אותה".
מהי "סקירה שלישית" ולמה היא משמשת?
"סקירה שלישית" או בדיקת אולטרסאונד מורחבת בשליש השלישי של ההיריון הינה בדיקה שמטרתה לאתר מומים המתפתחים בשלבים מאוחרים של ההיריון. האיברים העיקריים בהם יכולים להתפתח מומים בשלבים מאוחרים הינם מוח, מערכת העיכול, מערכת השתן והשלד".
אם האיברים האלה נצפו תקינים בסקירות הקודמות - האם יש עדיין סיכון למומים?
"כן. אם מתייחסים למשל למוח העובר- המוח מתפתח לאורך כל ההיריון וגם לאחר הלידה. מוח תקין בסקירה בשליש השני הינו חלק יחסית ואינו מכיל את הקיפולים (סולקציות) שמתפתחים ורואים בשליש השלישי. לצערנו, חלק מהמומים הקשורים בהתפתחות הקיפולים הללו יופיעו רק בשלבים מאוחרים. גם מומים התפתחותיים אחרים כמו ראש קטן - מיקרוצפלוס- יכולים להתבטא רק בשלבים מאוחרים של ההריון וחלקם רק לאחר הלידה. חשוב לדעת שהבדיקה בודקת מצב קיים ולא יכולה לחזות מומים עתידיים. לעיתים ניתן לראות גם אירועים כמו דימום תוך מוחי שמתרחש בשלבים מאוחרים של ההריון.
גם במערכת העיכול מומים הקשורים לחסימות בדרכי העיכול התחתונות יתגלו רק בשלבים מאוחרים.
חלק ממומים השלד הקשורים באורך ומבנה עצמות הגפיים יכולים להתבטא רק בשליש השלישי".
מה כבר אפשר לעשות בשלבים מאוחרים של היריון?
"ישנם מצבים כמו חסימות במערכת העיכול בהם יש המלצות לפעולה כמו הקדמת הלידה. בארץ, במומים קשים, יש אפשרות להפסקת היריון גם בשלבים מאוחרים, עם כל הקושי הנובע מכך ולא ללדת ילד עם פגיעה קשה".
מה המשמעות לנשים שמוותרות על הסקירה המוקדמת?
"נשים שמוותרות על הסקירה המוקדמת ומגיעות רק לסקירה המאוחרת עשויות לגלות בשלב זה מומים או בעיות שיכלו להתגלות מוקדם יותר. במקרים מסוימים, הסקירה המוקדמת יכולה לאתר סמנים שמעידים על הצורך בבדיקות נוספות. לכן, למרות שהיא לא חובה, מומלץ לבצע אותה כדי לקבל תמונה מוקדמת ומפורטת יותר על מצב העובר".
מה קורה אם אישה שלא עשתה סקירה מוקדמת מגיעה אליך לסקירה מאוחרת ומתברר שיש מום?
"כשמגלים סמנים שמעלים חשד למומים או בעיות גנטיות, ייתכן שתהיה המלצה לבצע דיקור מי שפיר או בדיקות נוספות. כאשר זה קורה בשלב מאוחר של ההיריון, כבר לא ניתן לבצע דיקור מי שפיר אלא רק להמתין לשבוע 32 כדי לבצע בדיקות נוספות.
בנוסף, אם מתבצע דיקור מי שפיר בשלב מאוחר של ההריון, בשליש השלישי, יש צורך להמתין לתוצאות, מה שגוזל זמן יקר. במקרים שבהם מתברר שיש צורך להפסיק את ההיריון, זה נעשה קשה יותר בשבועות מתקדמים".
לאתר של ד"ר הר - טוב יוסף
לד"ר הר טוב יוסף באתר zap דוקטורס
האם היו לך מקרים שבהם התגלה מום רק בסקירה המאוחרת?
"כן, היו הרבה מקרים כאלה. אני לא יכול להתייחס למקרה ספציפי, אך ברור שהיו מצבים שבהם מומים התגלו בסקירה המאוחרת. לפעמים זה קרה בגלל שהמום לא היה ניתן לגילוי בסקירה המוקדמת, למשל, בגלל שהעובר היה עדיין קטן מדי או שהמערכת הפגועה לא הייתה מפותחת מספיק בשלב מוקדם יותר".
האם קרה מקרה שבו רופא לא זיהה מום, לא בסקירה מוקדמת ולא במאוחרת, והתינוק נולד עם מום?
"מקרים כאלה יכולים לקרות - חשוב להדגיש שלא כל המומים ניתנים לגילוי באמצעות אולטרסאונד. ישנם מומים תפקודיים, כמו אוטיזם או פיגור שכלי, שאינם קשורים למבנה המוח ולכן לא ניתן לזהותם בסקירה. גם בעיות תפקודיות במערכות אחרות , שאינן קשורות למבנה האנטומי שלהן, לא יופיעו בבדיקה.
בנוסף, יש תסמונות גנטיות, כמו תסמונת דאון, שאמנם לעיתים מלוות בממצאים חריגים שנראים בסקירה, אך במקרים אחרים אין סימנים חיצוניים שיכולים לעורר חשד, ולכן הן יתגלו רק בבדיקות גנטיות, כמו דיקור מי שפיר".
חשוב לציין שישנם גם מומים שלא ניתן לגלות במהלך ההיריון כלל, אלא רק לאחר הלידה.
האם יש התקדמות טכנולוגית כיום ביחס לעבר?
"ההתפתחויות האחרונות לא נוגעות לטכנולוגיות חדשות לגמרי, אלא לשיפור באמצעים הקיימים. איכות ההדמיה והרזולוציה של מכשירי האולטרסאונד השתפרו משמעותית בעשור האחרון. המכשירים כיום משוכללים יותר ורגישים יותר, ולכן ניתן לזהות מומים שבעבר היו קשים לגילוי".
האם בעתיד נוכל לגלות אוטיזם או מומים תפקודיים אחרים בסקירות?
"לא. אוטיזם, למשל, לא ניתן לגלות אפילו אחרי הלידה באמצעות בדיקות כמו MRI או אולטרסאונד, ולכן בוודאי שלא ניתן לזהותו בסקירת מערכות. יש אחוז קטן מאוד של מקרים בהם אוטיזם עשוי להיות קשור לממצאים גנטיים שניתן לזהות בבדיקות גנטיות, אך ברוב המקרים מדובר בהפרעה שאינה קשורה למבנה או לממצא שניתן לראות בסקירה".
כמה זמן אורכת סקירת מערכות, ומה משפיע על משך הבדיקה?
"משך הסקירה תלוי בתנאים האובייקטיביים ובשיתוף הפעולה של העובר. אם העובר במנח נוח והבדיקה מתבצעת בתנאים טובים, ניתן לסיים אותה בזמן קצר. לעומת זאת, אם המנח של העובר בעייתי, אם דופן הבטן של האם עבה, או אם קיימות צלקות מניתוחים קודמים שמפריעות להדמיה, הבדיקה יכולה להתארך למעלה משעה וייתכן שיהיה צורך בבדיקה נוספת כדי להשלים את הסקירה".
האם הסקירות מבוצעות בגישה וגינלית או בטנית?
הסקירה המוקדמת מבוצעת ברובה בגישה וגינלית בה הדמיה טובה יותר. בסקירה מאוחרת או שלישית הגישה בדר"כ משולבת , גם בטנית וגם וגינלית.
מה קורה במקרה של גילוי ממצא חריג?
"הטיפול בממצא חריג תלוי בחומרתו. אם מדובר בממצא חמור מאוד, ניתן לשקול הפסקת הריון בהתאם להערכת הצוות הרפואי ולהחלטת ההורים. במקרים שבהם הממצא מחשיד לבעיה כרומוזומלית, מומלץ לבצע דיקור מי שפיר על מנת לבדוק האם מדובר בבעיה משמעותית, וריאנט של הנורמה או ממצא שאין לו השפעה משמעותית. כאשר מדובר בממצא קל או עדין, לעיתים ניתן להסתפק במעקב לאורך זמן כדי לראות אם הוא משתנה, נעלם או מחמיר.
במקרים שבהם מתגלה ממצא חריג, מתבצעת לרוב בדיקה מכוונת. מדובר בבדיקת אולטרסאונד המתמקדת בממצא עצמו ובאזורים נוספים בגוף שעשויים להיות קשורים אליו. הבדיקה מתבצעת בבית החולים או במרפאה, בהתאם לצורך, ומטרתה להרחיב את המידע על הממצא ולהבין אם קיימים סימנים נלווים. עם זאת, במקרים שבהם הממצא ברור ואין צורך בבירור נוסף, ייתכן שלא תידרש בדיקה מכוונת נוספת.
הצעדים הבאים לאחר הבדיקה המכוונת תלויים בממצאים ובמידת החומרה. אם הממצא דורש מעקב בלבד, מתמקדים בבדיקות תקופתיות כדי לבדוק את התפתחותו - האם הוא נעלם, נותר ללא שינוי או מחמיר. כאשר נדרש בירור נוסף, מבצעים בדיקות גנטיות או הפניות להערכות נוספות. במקרים שבהם אין צורך במידע נוסף, מתמקדים בהתמודדות עם הנתונים הקיימים ובקבלת החלטות מושכלות על סמך ההמלצות הרפואיות".
האם מדובר במקרים נדירים?
"לא בהכרח. זה תלוי בסוג המום. יש מומים, כמו פתח בעמוד השדרה, שאפשר לזהות מיד. אם מדובר בפתח גדול, הוא ברור ונראה בבירור בסקירה. עם זאת, יש מומים שאנחנו לא תמיד מצליחים לזהות, תלוי במורכבותם ובתנאי הבדיקה".
מה קורה כשמזהים מום חמור, כמו פתח בעמוד השדרה?
"במקרה של פתח בעמוד השדרה, העובר בדרך כלל נפגע, ולעיתים מדובר בפגיעה משמעותית.
אם הפתח בעמוד השדרה פתוח לחלוטין בחלקו התחתון, ניתן לזהות זאת ברוב המקרים כבר במהלך הבדיקה. פגיעות כאלה גורמות לנזק בלתי הפיך לעובר, ולכן ההורים מקבלים את ההחלטה האם להמשיך את ההיריון או לא".
האם היו מקרים שבהם המלצת על הפסקת הריון בעקבות מום חמור?
"כן, זה קורה לעיתים. ההורים מקבלים את כל המידע הדרוש ויכולים להחליט בעצמם כיצד לפעול, מתוך הבנה שהאחריות על ההחלטה היא שלהם".
מה דעתך על ההבדל בין סקירה פרטית לסקירה בקופת חולים?
"בסקירה בקופת חולים: לרוב מבצעים את הבדיקה הבסיסית לפי ההנחיות של משרד הבריאות. הבדיקה מוגבלת בזמן, ולכן מתמקדים רק במה שנדרש באופן שגרתי. בדרך כלל, לא מתעכבים על מבנים שלא רואים בבירור או על ממצאים שדורשים מעקב נוסף אם לא מופיעים ברשימת האיברים שחובה לבדוק.
בסקירה פרטית: לרוב הרופאים בסקטור הפרטי יש יותר זמן ומשאבים - הם מרחיבים את הבדיקה מעבר לדרישות הבסיסיות. מקרים שבהם לא ניתן לראות דבר מה בבירור, הם עשויים לזמן את המטופלת לבדיקה נוספת.
האם יש יתרון בסקירה פרטית?
"הכול תלוי ברופא שמבצע את הבדיקה. בסקירה פרטית יש בדרך כלל יותר אפשרויות להרחיב ולהעמיק, אך גם בסקירה בקופת החולים ניתן לקבל מענה טוב, כל עוד בודקים את כל הנקודות החשובות לפי ההנחיות.
חשוב לציין, שהסקירה המאוחרת היא הבדיקה השגרתית שמומלצת במהלך ההיריון על ידי משרד הבריאות. מדובר בבדיקה שמתבצעת בין השבועות 18 ל-23, כאשר ההעדפה היא לבצע אותה בין השבועות 20 ל-23. משרד הבריאות קובע מה יש לבדוק בבדיקה זו, אך אין הגדרות מחייבות למה לא לבדוק. מעבר לבדיקות הבסיסיות שנקבעו, הרחבות נוספות תלויות בשיקול דעתו של הרופא. באופן כללי, במסגרת פרטית נוטים לבצע בדיקות מקיפות יותר, בעוד שבמערכת הציבורית נצמדים לרוב לבדיקה הבסיסית.
הסקירה המוקדמת, בניגוד לסקירה המאוחרת, אינה חלק מסל הבריאות, אך ניתן לבצע אותה ברוב קופות החולים באמצעות ביטוח משלים או במסגרת פרטית. הסקירה המאוחרת, לעומת זאת, כלולה בסל הבריאות וכל אישה זכאית לביצועה ללא עלות, גם אם אין לה ביטוח משלים.
בנוסף, קיימת הסקירה השלישית, שהפכה פופולרית יותר בשנים האחרונות. זו בדיקה שמתבצעת בשליש השלישי של ההיריון, בדרך כלל בין השבועות 31 ל-33. מטרתה היא לזהות מומים שמתפתחים רק בשלבים המאוחרים של ההיריון, כמו מומים במוח, במעיים, במערכת העיכול או בלב. מדובר בבדיקה מורחבת שאינה חלק מסל הבריאות, ביטוחים משלימים או הנחיות משרד הבריאות, ולכן מתבצעת באופן פרטי בלבד.
חשוב לציין שמומים מסוימים מתפתחים רק בשלבים המאוחרים של ההיריון ולכן מתגלים רק בסקירה השלישית. לכן, הסקירה השלישית נועדה להרחיב את היכולת לזהות מומים אלה בשליש האחרון של ההיריון".
ד"ר הר - טוב יוסף, הוא רופא גינקולוגיה ומיילדות (נשים), מומחה ליילוד וגינקולוגיה, רופא בכיר ביחידת האולטראסאונד במרכז הרפואי תל אביב (ביה"ח ליס) ובעל קרוב ל-40 שנות ניסיון. מרפאתו נמצאת ברחוב ויצמן 14 בתל אביב. טל' - 077-2310156
הכתבה בשיתוף zap דוקטורס