איך לגרום לקופת החולים לספק תרופה, גם אם היא לא בסל?

מאיר חסון אובחן לפני שלוש שנים עם סרטן ערמונית גרורתי ונזקק לטיפול מציל חיים. בשל היותו חולה סוכרת הטיפול היחידי שקיים בסל התרופות לסרטן ערמונית גרורתי לא מתאים לו. "אני סובל מסוכרת חמורה ולא מאוזנת שמביאה אותי למצבים מסכני חיים. כשאובחנתי עם סרטן ערמונית גרורתי נאמר לי שהטיפול היחיד שכלול בסל התרופות פוגע באיזון רמות הסוכר בדם ולכן לא מתאים לי. מאחר ויש תרופה אחרת שמתאימה למצבי הרפואי המורכב, הוסבר לי כי צריך לפנות לוועדת החריגים בקופת החולים ולהסביר מדוע אני זכאי לקבלה".

בעזרתה של ד"ר שרון נורדהיימר, אונקולוגית המתמחה בטיפול בגידולי מערכת המין והשתן והרופאה המטפלת של חסון, הועברה לוועדת החריגים של קופת החולים בקשה לאשר לו את הטיפול החלופי שאינו כלול בסל התרופות. "זה התחיל מפנייה שלי לוועדת החריגים, בה הסברתי את מצבו הרפואי המורכב, וציינתי כי הוא סובל מסוכרת לא מאוזנת עם רמות המוגלובין מסוכרר גבוהות מאוד ועם פגיעה של מחלת הסוכרת באיברים שונים בגוף. הדגשתי כי במצבו הרפואי, הוא אינו יכול לקבל את הטיפול שקיים בסל למחלת סרטן הערמונית ממנה הוא סובל מאחר והוא ניתן בשילוב עם סטרואידים שפוגעים באיזון רמות הסוכר בדם ועלולים להביא להחרפה במצבו הבריאותי של חסון.

"הייתי משוכנעת שהמצב הלא מאוזן של הסוכרת, שבגינה הוא מתאשפז תדיר בבית חולים, כאשר הוא במצב מסכן חיים, יצדיק את אישור התרופה, שנחשבת לאחד הטיפולים החשובים לסרטן הערמונית הגרורתי, מעכבת את התקדמות המחלה, מורידה את הסיכון לתמותה ויש לה מעט תופעות לוואי. אלא שגם לאחר פנייה לוועדת חריגים, הקופה סירבה".

למרות התשובה השלילית, ד"ר נורדהיימר והצוות הרפואי של חסון המשיכו לנהל התכתבות עם ועדת החריגים של קופת החולים בניסיון להסביר כי מצבו הרפואי של מאיר הוא כל כך חמור ומובהק ושהוא חייב טיפול מתקדם לסרטן הערמונית. "התהליך הבירוקרטי מול הקופה לקח מספר חודשים וכדי לזרז את ההליך ולקבל את האישור של הקופה החלטנו לפנות לעמותת 'חברים לרפואה' ולסיוע המשפטי שלהם".

"למזלי", מספר חסון, "ההתגייסות של 'חברים לרפואה' ושל הרופאה שלי, סייעה לי מאוד וקיבלתי בסופו של דבר את האישור המיוחל. וכמו קסם, מהרגע שהתחלתי את הטיפול המצב שלי השתפר ובדיקות הדם חזרו לנורמה. אם לא היו מאשרים לי את הטיפול זה היה גזר דין מוות עבורי. עכשיו, בזכות הטיפול אני במצב הרבה יותר טוב ויש לי עוד שנים קדימה לבלות עם המשפחה, האישה והילדה שלי, שרק עכשיו סיימה שירות צבאי.

"בעקבות המאבק הארוך, חשוב לי להעביר מסר לאנשים במצב דומה: אל תוותרו אם קיבלתם סירוב. תאבקו על הזכויות שלכם. תפנו לעמותות חולים שיסייעו לכם. מגיע לכם לקבל טיפול ראוי, בטח ובטח כשמדובר בטיפול מציל חיים".

מטופלים לא תמיד יודעים אילו דברים חשוב לכלול בתוכן הפנייה לוועדת החריגים, הן מבחינה משפטית והן מבחינה רפואית, ומהסיבה הזו הם עלולים לקבל תשובה שלילית. המקרה של מאיר חסון הוא דוגמא מצוינת לכך.

"למעשה, לאחר שהוועדה דחתה את הבקשה של מאיר וקבעה שניתן לטפל בו באמצעות הטיפול שקיים בסל מאחר ולטענתם הוא אינו משפיע על רמות הסוכר הדם, החלטנו שהדבר הנכון יהיה לפנות אליהם שוב אחרי שהמטופל יבקר אצל רופאה מומחית לסוכרת, וזאת כדי שנוכל לצרף לבקשה שלו מכתב עדכני ממנה שמסביר כי מצבו חריג ביותר, שהוא סובל מנפילות סוכר חדות מאוד וכי טיפול בסטרואידים יגרום להחמרה נוספת ולתופעות לוואי קשות ביותר", מסבירה עו"ד יעל פרידל, ראש המחלקה למיצוי זכויות לטיפולים רפואיים ב'חברים לרפואה'. "בעזרת המכתב הצלחנו לחדד את הטענה המקורית של הרופאה המטפלת, לפיה מאיר חסון אומנם יכול לקבל את הטיפול שקיים בסל לסרטן ערמונית גרורתי, אבל לא את הסטרואידים שניתנים ביחד איתו, ולשכנע את הוועדה שאכן מדובר במקרה שצריך להחריג והוא קיבל לבסוף אישור להשתמש בטיפול חלופי שלא מצריך שימוש בסטרואידים".

התמודדות עם סוגיית מיצוי זכויות של חולים היא עול קשה מאוד לאדם פרטי או למשפחה שנקלעת לסיטואציה הזו. ההתנהלות מול המערכות הסבוכות, הבירוקרטיה והניירת תוך כדי התמודדות עם מחלה מורכבת עלולה לגרום להם ללכת לאיבוד, להתייאש או להישאר ללא מענה תרופתי מיטיבי. כדי לעשות סדר ולסייע בהבטחת הזכויות הרפואיות שלנו, עו"ד פרידל מסבירה מי זכאי לפנות לוועדת חריגים, כיצד יש לפנות אליהם ומה ניתן לעשות במקרה של סירוב:

1. מי זכאי לפנות לוועדת חריגים?
מטופלים הסובלים מבעיה רפואית קשה אשר משפיעה באופן מהותי על מצבם ותפקודם וזקוקים לטיפול שישפר משמעותית את מצבם הרפואי ו/או חולים הזקוקים לטיפול מציל חיים שאינו כלול בסל התרופות, יכולים לפנות לוועדת החריגים של קופת החולים ולפרט מדוע הם זקוקים לטיפול שאינו כלול בסל התרופות. הדבר נכון גם כשהטיפול רשום לסוג סרטן אחד לדוגמא, אבל הטיפול נדרש לגידול סרטני אחר. "קשה מאוד לפנות לוועדת החריגים לבד, בוודאי כשמדובר באנשים שסובלים ממחלות אונקולוגית או מחלות קשות אחרות. רוב האנשים לא יודעים כיצד פונים לוועדה ומה חשוב לצרף לתוכן הבקשה, וגם כשהם מצליחים להגיש את הבקשה, הם לרוב לא יודעים אם היא הגיעה ליעד שלה, האם מולאה היטב, מתי ידונו בה או מתי תהיה תשובה. זה הופך להיות כמו חור שחור - שלחתי בקשה, אבל עכשיו מה הלאה?, מסבירה עו"ד פרידל.

2. הגשת בקשה לוועדת חריגים
לרוב, הפנייה לוועדת החריגים של קופת החולים מתבצעת או באמצעות טופס ייעודי של קופת החולים המבטחת, אותה צריך להגיש באופן מקוון או בהגשה ידנית בסניף של הקופה, או באמצעות הרופא המטפל, ואליה יש לצרף את כל המסמכים שתומכים בבקשה. "אנחנו ממליצים לחולים שצריכים לפנות לוועדת החריגים לקבלת תרופה יקרה שאינה בסל, לפנות דרכנו ולא דרך הפלטפורמות של הקופה, מאחר והבקשה צריכה להיות מקיפה ככל שניתן וחשוב לצרף אליה המלצות של רופאים מומחים באשר לנחיצות ויעילות הטיפול המבוקש, תיעוד רפואי עדכני, חוות דעת רפואיות נוספות, צילומים, הדמיות ובדיקות דם. יש להציג את הסיבות והגורמים הרפואיים אשר מצדיקים החרגה של המטופל ומתן זכאות לטיפול חלופי. מבחינה משפטית אנחנו רוצים להוכיח שמדובר במקרה חריג בלי השלכת רוחב וכי אישור יכלול בתוכו מספר חולים קטן ככל שניתן ", אומרת עו"ד פרידל.

3. האם התשובה של ועדת החריגים היא סופית?
במידה והפנייה אל וועדת החריגים נענית בשלילה גם אחרי שהוצגו בפני הוועדה כל הסיבות והגורמים לכך שיש לאשר למטופל טיפול שאינו בסל התרופות, ניתן לנסות ולהפוך את ההחלטה באמצעות פנייה אל בית הדין לענייני עבודה. "חשוב לזכור, שבמקרים שבהם וועדת החריגים מסרבת לאשר שימוש בטיפול שאינו בסל למרות שהנתונים הרפואיים מראים כי יש בכך צורך רפואי אמיתי ישנה אפשרות לפנות לבית הדין לענייני עבודה ולבקש ממנו לדון בשאלה הרפואית ולבחון האם ההחלטה של הוועדה סבירה או לא. בית הדין לא תמיד הופך את ההחלטות, אבל בד"כ, וכמעט בכל המקרים, לאחר פניה לבית הדין לעבודה (אזורי או במקרה של ערעור לארצי), החולים מקבלים את הטיפול, לפעמים במסגרת פס"ד, ולפעמים במסגרת הסדר, או לאחר דיון מחודש בוועדת החריגים", מסכמת עו"ד פרידל.