סקירת מערכות מכוונת, או בשמותיה האחרים בהם נתקל לעיתים: בדיקה מכוונת, סקירה מכוונת או שלילת מומים (שמות נרדפים לאותה הבדיקה), שונה מסקירות המערכות ה"רגילות", אותן אנו פוגשים בהריון. למעשה, המדובר בבדיקה המתמקדת בהיבט מסוים: מערכת מסוימת (אחת או יותר) של העובר ועל כל נגזרותיה - דברים העשויים להופיע ביחד עם ממצא קודם אשר לגביו הועלה חשד באשר לתקינות מערכות העובר. משהועלה החשד, חשוב ביותר לבצע בדיקה זו בהקדם, וזאת ע"מ לבחון בצורה יסודית וקפדנית ולאשש את תקינותו של העובר, להנחות את ההורים בצורה מדוייקת, לקחת החלטות באשר להמשך ההריון ולעיתים אף להערך ללידה באופן שימנע נזק ופגיעה בעובר.
מי צריכה לעשות סקירה מכוונת?
כאן המקום להבהיר, כי בניגוד לסקירות המערכות ה"סטנדרטיות", אותן מומלץ לבצע בכל אישה בהריון, הרי שסקירה מכוונת, הינה בדיקה ספציפית ,אותה מומלץ לבצע ערב נסיבות מסויימות:
1. ממצא חשוד בבדיקת אולטרסאונד קודמת שנערכה: לדוגמא - חשד להיקף ראש גדול או קטן, ממצאים במוח, בלב, בכליות, בעמוד השדרה של העובר,ריבוי מי שפיר ועוד. אגב - ציינתי: "בדיקת אולטרסאונד" קודמת, ולאו דווקא סקירת מערכות, וזאת מאחר ומנסיוני,בלא מעט מהנשים המגיעות לבדיקה חשובה זו, הממצא ה"חשוד", הועלה תוך כדי בדיקה "שגרתית" אצל טכנאית במכון הקופה, או ביקורת אצל רופא הנשים המטפל - ולא רק עקב ממצאים חשודים שהועלו בזמן סקירת המערכות.
2. היסטרוריה משפחתית: בעיקבות לידת ילד קודם עם ממצאים לא תקינים, או על רקע ממצאים רפואיים הקיימים באחד מבני משפחה: או אצל ההורים, או במעגל הקרוב.
3. תוצאות חריגות שנתקבלו בבדיקות הביוכימיות (כדוגמת חלבון עוברי,סקר שליש ראשון וכו).
4. חשיפה והדבקה של האם במהלך ההריון או בסמוך לכניסה להריון בוירוסים ומזהמים שונים, כדוגמת הדבקה ב-CMV, טוקסופלזמה, חשיפה לתרופות בעלת פוטנציאל השפעה מזיקה ("טרטוגניות") על העובר, חשיפה לקרינה , אלכוהול או חומרים סביבתיים אחרים.
5. מחלות של האם אשר בהן קיימת השפעה אפשרית על העובר (אפילפסיה, סכרת מאד לא מאוזנת טרם לכניסה להריון, הפרעות מסויימות בלב ועוד).
6. מדידות חריגות, בעת בדיקה "שגרתית" של העובר: היקף ראש גדול או קטן ,חדרי מוח מורחבים , ריבוי מי שפיר ועוד.
7. תוצאות בבדיקות הגנטיות: לדוגמא - דיקור מי שפיר ( או בדיקת סיסי שילייה) , שהעלתה קיומו של גן העשוי בחלק מהמקרים, לגרום להשפעה על ממצאים לא תקינים בעובר.
8. לפי בקשה של יועץ גנטי, ומן הסתם קיימים גם מצבים רבים אחרים שבגללן מופנות נשים.
מתי לבצע את הבדיקה?
מנסיוני אומר, ובקצרה: ברוב הגדול של המקרים (ובטח ובטח אם הסיבה הינה ממצא שהודגם בבדיקת אולטרסאונד קודמת) - הדבר הנכון יהיה לבצע, הכי מוקדם שאפשר. פעמים רבות אני נתקל בנשים שהגיעו לבדיקה לאחר שעבר פרק זמן ארוך מאז בדיקה קודמת שהעלתה חשדות באשר לתקינותו של העובר, ואם צריך לפרט מהן הסיבות המרכזיות מדוע יהיה זה נכון לבצע את הבדיקה "ובהקדם הניתן" - אתרכז באלו:
1. "הממצא השני": פעמים רבות אנו נשאלים - מהו הממצא/המערכת שאותה שהכי קשה לבדוק בסקירת המערכות? (או בבדיקות אולטרסאונד בכלל). מרופאי נשים אשר פחות עוסקים בבדיקות אולטרסאונד מתקדמות ביחידות המומחים,בעבודתם היומיומית ,אני מורגל לשמוע אמירות כמו: ממצאים במוח, בלב, במערכת העיכול, דרכ השתן ועוד'. ואילו האמת הפשוטה היא, שהתשובה שונה בתכלית השוני (!), והיא קשורה לא בהכרח ל"מורכבות" של המערכת ה"חשודה", אלא למגבלה מובנית (!) של המוח האנושי. התשובה לשאלה, נובעת מהעובדה, כי מאותו הרגע שבודק מסויים ראה ממצא החשוד/חריג לדעתו בבדיקת האולטרסאונד, הרי שעין האנושית והמוח, באופן בלתי רצוני ,"אוטומטי" וטבעי לגמרי, למעשה ממוקד ומפוקס בדבר ובאזור החריג כביכול שראו עייניו - דבר המגביל מאד, את היכולת של המוח שלנו לבחון ולחפש גם דברים אחרים, ובאזורים שונים בגוף. עבורנו, אותם הרופאים העובדים ביחידות המומחים של האולטרסאונד בבתי החולים הגדולים, לוקח שנים של נסיון והטמעה, לאחר שהבנת את הנטייה והמיגבלה האובייקטיבית של המוח (...ומה לעשות, כך בנוי המוח האנושי) "לאמן את עצמך" לנטרל את "רעשי הרקע", להבין ולפתח את היכולת לבחון בקפדנות וביסודיות , גם מעבר לדבר שתפס את העיין של הבודק אשר הפנה את האישה (כי בהחלט קיימת אפשרות ,שמאותו רגע והלאה, עינו של הבודק הקודם ומחשבתו היו "נעוצים" באותו הממצא). לכן, לאמיתו של דבר, הממצא שעובדתית ,הכי קשה לאבחן באולטרסאונד , הינו " הממצא השני", זאת אומרת - היכולת שלך , מעבר לחקירה מדוקדקת ולעומק הדברים של המערכת והסיבה בגינה הופנתה האישה, גם לפתח את היכולת והמיומנות , להתנתק מהממצא, וגם "לראות מסביב" דברים נוספים/אחרים, וכך לקבל את "התמונה הגדולה", כאשר חשוב לזכור, כי קיומם של ממצאים נוספים בעובר, הינה משמעות קריטית מבחינת מתן האינפורמציה והייעוץ אותו ניתן להורים על מנת שיוכלו לקחת החלטות להמשך ההריון, או לחילופין , להכניס גורמי מקצוע נוספים ( נוירולוגים, קרדיולוגים רופאי כליות ועוד) ע"מ לתת יעוץ מקיף ומלא עם הכוונה מסודרת להורים.
2.לא אחת אנו פוגשים בנשים שהופנו על רקע ממצאים בלתי תקינים, כאשר ממצאים אלו קל ופשוט יותר לבדוק ולהעריך אותם, ואת המערכות הרלבנטיות העשויות להיות קשורות לכך - דווקא בשלבים המוקדמים יותר של ההריון. ורק לדוגמא: ממצאים באצבעות הידיים וכפות הרגליים, כאשר לעיתים, לרוע המזל, המטופלת תגיע לסקירה המכוונת רק בשלב מתקדם יותר - בו הבדיקה מוגבלת יותר משמעותית באשר ליכולת ההדמיה של האולטרסאונד - ביחס לסקירה המכוונת שהיית יכול לבצע בקלות רבה , ובאופן מיידי, עם עלייתו של החשד לראשונה.
3. באם בעקבות החשדות שהועלו בבדיקה הקודמת -קיים גם צורך לשקול לקחת החלטות קריטיות באשר להמשך ההריון - אין ספק שרצוי היה , שההורים ידעו זאת הכי מוקדם שניתן , וזאת ללא קשר, לבסוף מה יחליטו ההורים, באמת לתפיסותיהם הערכיות מבחינת השיקולים של החלטות ערכיות, דת והלכה , אתיקה וכו - בכל אלו, חשוב לתת להורים את התמונה המלאה הניצבת באותו שלב של ההריון, ובצורה המדוייקת ביותר,וע"מ שיקבלו את ההחלטות המתאימות ,או מבחינת החלטות על המשך ההריון, או , ולא פחות חשוב- הכנסת גורמי מקצוע נוספים ע"מ להערך ולהתכונן ללידה בצורה המיטבית להגן על העובר ולהקטין פגיעה אפשרית מיד אחר לידה.
מהו בעצם השוני בין סקירת מערכות "רגילה" לסקירה / בדיקה מכוונת?
צריך לזכור, כי בסך הכל, על פי רוב, הריון הינו מאורע משמח בריא ותקין. שהרי -אוכלוסיית הנשים המגיעה לסקירת מערכות "סטנדרטית", על פי רוב, הינה של נשים צעירות ובריאות, כך שסקירה "רגילה" באה לבדוק ולעבור על עובר, שעל פניו הינו תקין, ולשלול קיומם של ממצאים בלתי תקינים. בניגוד אליה, סקירת מערכות מכוונת, הינה בדיקה מורכבת יותר, ובאה, לאחר שמישהו סבר שיתכן וקיים משהו לא בסדר לשלול ולאשש את תקינותו של ההריון. לכן גם זה לא מפתיע, שבדיקה זו מצריכה גם נסיון רב, השקעת זמן (!) מספק וגם את היכולות של הבודק לרדת לעומקם של דברים, ולהכנס לרזולוציות עמוקות משמעותית , שאותן מורכב מאד ובעייתי לבדוק במסגרת סקירה רגילה במכונים, עם מגבלת הזמן הקיימת (שלא לדבר על שימוש במכשירי אולטרסאונד בעל יכולות הדמייה גבוהות מאד). ודווקא בגלל הדברים שנאמרו לעיל, יש יתרון ברור שבדיקה שכזו תתבצע, על ידי רופא שעובד (או לחילופין שיש לו רקע נסיון ארוך שנים בעבר), ביחידות המומחים של האולטרסאונד של בתי החולים הגדולים - מטבע הדברים , רופאים בעלי נסיון עשיר יותר, שנחשפו לממצאים מורכבים מן הסתם בעבר, שמורגלים בשיתוף פעולה עם מומחים בתחומים שונים ברפואה (מולטי-דיסיפלינרי), בהתאם לסוג ואופי הממצא, ואשר שעוסקים בכך, בפרקטיקה של עבודתם ועל בסיס קבוע !. אציין ואומר דבר, שפעמים רבות גם יפתיע רבים, כי אחד הדברים המורכבים והקשים באולטרסאונד, זו היכולת להבין לעומק, היכן עובר הגבול בין ה"תקין" , לבין ה-"בלתי תקין", או במילים אחרות - מתי ממצא מסויים יהיה , גם אם נראה "אחר מהרגיל" (ז"א: שונות , ואריאביליות) ,אולם תקין" (!), לבין "חריג" ופתולוגי באופן חד משמעי - דבר המצריך שנים רבות של נסיון. דווקא מאחר והגבולות פעמים רבות הינם עדינים ודקים, חשוב מאד כי הבדיקה תתבצע בידיים אמונות, המסוגלות להבחין בין שני המצבים הכל כך שונים הללו , מבחינת המשמעות על בריאותו של העובר! זו בדיוק הנקודה בה נכנסת המשמעות של המיומנות והנסיון של הבודק כאשר הרקע ממנו הוא מגיע - משחק כאן תפקיד משמעותי.
האם "סקירה מכוונת" וסקירה שלישית זה אותו הדבר?
זו דווקא שאלה קצרה ופשוטה - ממש לא. סקירה מכוונת יורדת לרזולוציות ספציפיות, באשר לשאלה שנשאלה על מערכת מסויימת של העובר. והמקור ל"בילבול" שאנו נתקלים בו שבפעמים רבות, בדיקת הסקירה המכוונת תהיה "הסקירה מספר 3" (מבחינה כרונולוגית) ,אותה ביצעה האישה במהלך ההריון. לאמיתו של דבר, קצרה היריעה מלדון בכתבה זו בחשיבותה הרבה של הסקירת המערכות השלישית - אשר בניגוד לסקירה מכוונת, מבוצעת על רקע של הריון שהתפתח עד כה ,באופן נורמלי תקין ומוצלח, ומטרותיה שונות ולכן גם על חשיבותה הרבה של הסקירה השלישית ,יש צורך דיון נפרד ובמסגרת כתבה נפרדת.
דוגמאות שכיחות לסקירת מערכות מכוונת:
חשד לממצאים במוח העובר, היקף ראש גדול או קטן, הרחבת חדרי מוח, התפתחות רקמת המוח: הקורטקס והסולקציה, סקירה מכוונת לעמוד השדרה ושלילת מומים פתוחים במערכת העצבים, סקירה מכוונת לכליות, לב ומערכת העיכול. סקירה מכוונת לשלילת תסמונות של גדילת / צמיחת יתר של העובר, סקרה מכוונת לאיבר המין, הפרעה בצמיחה של העובר ( IUGR) , מקרים של הדבקה בהריון בוירוס CMV, על כל היבטיו השונים, ונטילת תרופות אם ביודעין שהאישה בהריון (לדוגמא: לאפילפסיה) או שטרם שהאישה היתה מודעת לכך שהרתה, שחלק מהן בעל פוטנציאל של השפעה על העובר.
לסיכום:
סקירת מערכות מכוונת, הינה בדיקה יחודית וחשובה, שאיננה בהכרח מתבצעת בכל הריון באופן שגרתי, ובניגוד לסקירות המערכות הרגילות, יורדת לעומק ,רזולוציות ולפרטי פרטים שאינם נבחנים כדרך שגרה בסקירות המערכות. לפיכך , מומלץ גם מן הסתם שתתבצע הן ע"י רופאים עם נסיון רב ועשיר ורקע של עבודה ביחידות יעודיות של מומחי אולטרסאונד המגיעים מבתי החולים הגדולים, אשר מן הסתם מכירים פוגשים ונתקלים במצבים אלו על בסיס קבוע .חשוב לציין שסקירת מערכות מכוונת (ולמעשה - הדברים גם נכונים לכל בדיקה בעולם הרפואה , כולל - דיקור מי שפיר, בדיקת MRI ועוד), איננה יכולה לאבחן את כל המומים המולדים האפשריים, ויחד עם זאת היא כלי חיוני וחשוב המאפשר לאבחן מומים מולדים ככל האפשר, ולסייע לתת יעוץ והכוונה מדוייקת להורים באשר להמשך ההריון וקבלת החלטות בהתאם , ולעיתים אף לאפשר לצוות הרפואי להערך ולמנוע נזק ופגיעה משמעותית בעובר מיד אחר הלידה או אף להציל את חייו לעיתים, כאשר מיותר לציין, כי בדיקות אולטרסאונד בעצמן, הינן בטוחות לחלוטין , ואין להן שום סיכון מבחינת נזק לעובר.
ד"ר יזהר ארז
רופא נשים בכיר - יחידת האולטרסאונד הגינקולוגי מיילדותי- בית חולים איכילוב ("ליס")
רחוב קפלסקי 14 גבעתיים. טל: 050-2220965. לאתר