הטעויות הנפוצות ביותר שאסור לעשות בעת הגשת תביעת סיעוד

הסטטיסטיקה מוכיחה שכמעט מחצית מהמבוטחים במדינת ישראל שמגישים תביעת סיעוד נדחים על הסף על ידי חברות הביטוח. המשמעות היא שחלקים רחבים מהציבור הישראלי שמסתמכים על הביטוח הסיעודי שיסייע להם במידה ויתדרדרו למצב סיעודי, מוצאים את עצמם ללא הפיצוי הכספי המיוחל, דווקא ברגע שהם הכי זקוקים לו.

שאלנו את המומחים של חברת "מגן", המלווה את מבוטחי קופות החולים וחברות הביטוח במימוש זכיותיהם הסיעודיות, על מה חשוב לשים דגש בעת הגשת תביעת סיעוד באופן שיגדיל את סיכוייהם לזכות בתביעה.

רבים ממבוטחי קופות החולים בפוליסות ביטוח סיעוד אינם מודעים לזכויותיהם הסיעודיות וסוברים כי הטיפול רפואי-סיעודי שניתן להם בבית על ידי אחות קופת החולים הוא הטיפול הסיעודי המגיע להם מפוליסת הביטוח עליה הם משלמים מדי חודש בחודשו. הסיבה לאי-ההבנה נובעת מתהליך רכישת הביטוח שנעשה דרך נציג מטעם קופת החולים ולא ישירות דרך חברת הביטוח.

הפתרון: דעו את זכויותיכם - כאשר אתם רוכשים ביטוח סיעודי דרך קופת החולים עליכם לדעת שקופת החולים משמשת כ"צינור" להעברת כספים ותביעת הסיעוד תעשה ישירות מול חברת הביטוח. הטיפול הרפואי שאתם מקבלים בביתכם על ידי אחות או רופא מטעם קופת החולים ניתן לכם בשל חברותכם בקופה ולא בשל רכישת ביטוח סיעוד דרך הקופה.

תביעות רבות מוגשות על ידי ילדי המבוטחים אשר עדים להתדרדרות מהירה במצב הרפואי של הוריהם וחרדים לשלומים. מצב זה גורר הגשת תביעה אשר מאופיינת בנימה רגשנית מאוד שמתארת את הבדידות ואת תחושת המסכנות והאומללות שחווה ההורה הסיעודי. אף על פי שעדות זו מתארת את המציאות העגומה אין היא מסייעת לאישור התביעה וזאת כיוון שחברת הביטוח מתמקדת בתנאים המזכים לקבלת הקצבה ולא במצבו הנפשי של המבוטח.

הפתרון: כאשר מגישים תביעת סיעוד עצמאית חשוב קודם לכן להתעמק בפוליסת הביטוח, להבין את הדקויות השונות ולהעריך מה עשוי להשפיע על הסיכויים לזכות בתביעה.

מאפיין נוסף שרווח בעת הגשת תביעת סיעוד באופן עצמאי עוסק בהצהרה על בעיות רפואיות מובחנות מאוד והחסרת מידע חשוב ומשמעותי מחברת הביטוח. תופעה זו רווחת כאשר ישנה טראומה או פציעה שמעיבה על בעיות רפואיות אחרות שיכולות לתרום ולהציף את התיק הרפואי כמו מחלת ריאות קשה או מחלות נלוות. המבוטחים אינם מודעים לכך ומחסירים הצהרות על בעיות רפואיות חמורות אחרות וכך מפספסים את סיבת הסיעוד האמיתית.

הפתרון: בטרם מילוי התביעה הסיעודית היוועצו עם גורמים הבקיאים בתחום הגשת תביעות הסיעוד אשר יוכלו להתעמק עבורכם בפוליסת הביטוח ולהכווין אתכם בתהליך.

יש ברשותכם ביטוח סיעודי? ייתכן שאתם זכאים לתשלום - לבדיקה>>

בטופס התביעה הסיעודית ישנה התייחסות לתפקודו היום יומי של המבוטח. ברוב המקרים המבוטחים יתבקשו לתאר האם הוא יכול לבצע פעולות מסוימות ומהי רמת העצמאות שהוא יכול לעשות זאת. במקרים רבים נהוג להשתמש בביטוי "קשה לי" - "קשה לי להתקלח", "קשה לי להתלבש בכוחות עצמי" וכן הלאה. כשחברת הביטוח קוראת שלמבוטח קשה לבצע פעולה מסוימת היא יכולה להסיק מכך שיתכן והוא לא זקוק לעזרה סיעודית צמודה כיוון שהוא מצליח לאכול לבד, להתקלח או להתלבש בכוחות עצמו - גם אם הוא חווה קשיים -עקב כך חברות הביטוח דוחות את התביעה.

הפתרון: עליכם להרבות בתיאורים המסייעים לחברת הביטוח להעריך כי האדם סיעודי וזקוק לעזרה יום יומית בביצוע פעולות. לדוגמה: תוכלו להחליף את הביטוי "קשה לי" בביטוי "לא יכול".

רבים לא מודעים לעובדה שתאונות דרכים מוחרגות מפוליסות הביטוח ובכל זאת מציינים זאת בטופס התביעה. כך למשל נניח כי אדם עבר תאונת דרכים לפני כעשור וכתוצאה מהתאונה הוא נפגע אך המשיך לתפקד וברבות הזמן הוא חווה התדרדרות רפואית נוספת שאינה קשורה לתאונה אך הביאה למצב סיעודי. אם הוא הצהיר על תאונת הדרכים הרי שרוב הסיכויים כי חברת הביטוח תדחה את התביעה באופן אוטומטי.

הפתרון: להכיר היטב את התנאים ובפרט את החריגים בפוליסה ולהימנע ככל הניתן משיתוף מידע שעלול להביא לכישלון התהליך.

אבחנות רפואיות מקובלות ומדויקות אשר מסייעות לקדם את הביטוח הסיעודי מוחלפות לא פעם במונחים מסוימים שמתארים את המצב אך לא עומדים במדדי מבחן ה-ADL (מבחן להערכת רמת התפקוד) לדוגמה: הביטוי: "אי שליטה על הסוגרים" מוחלף בביטוי: "תכיפות במתן שתן". הסיבות לטעות באבחנה נובעות מכך שרוב הפעמים החולה פונה לרופא המשפחה ולא לרופא מקצועי - כאשר רופא המשפחה יתאר את המצב כתכיפות במתן שתן ואילו אורולוג יתאר את אותו המצב כאי שליטה על הסוגרים.

הפתרון: בטרם מילוי טופס התביעה בחנו מהי האבחנה הרפואית המתאימה שתסייע לכם להגדיל את הסיכוי לאישור התביעה. אם אינכם בקיאים בתחום תוכלו להסתייע באנשי מקצוע שיכווינו אתכם בנושא.

לסיכום, בהבניית התיק הרפואי חשוב להתמקד בהיסטוריה הרפואית של המבוטח המאפשרת לו לקבל זכאות רטרואקטיביות. חשוב לדאוג מבעוד מאות לאבחנות רפואיות תומכות ולמקד את התביעה לאבחנות אלו ולא למצבו הנפשי של המטופל. לחברת "מגן מומחים" המלווה את מבוטחי הביטוח הסיעודי במימוש זכויותיהם צברה ניסיון רב בתחום ופיתחה שיטה המאפשרת להציג לחברת הביטוח את המידע בצורה סדורה במטרה לזרז את הטיפול מול חברת הביטוח ולהגדיל את הסיכויים לאישור התביעה.

לקבלת פרטים על תהליך הליווי ולבדיקת זכאות (חינם) לקבלת הכסף מהביטוח הסיעודי -אנא מלאו פרטים בטופס הבא:
___
או התקשרו למגן מומחים: 072-3932911