קשר השתיקה: למה רופאים לא מדברים על דיכאון בהיריון?

מארי גסט, היתה בת 37 כשקפצה אל מותה בדצמבר 2013, והיא בחודש השישי להריונה. המקרה של גסט – אמריקאית שסבלה מדיכאון כל חייה – תואר לאחרונה בכתבה מעוררת הדים מ"ניו יורק טיימס": "הסוד הכמוס של היריון עם דיכאון" (הכותב, יש לציין, הוא הפסיכולוג הקליני פרופסור אנדרו סולמון, שסבל בעצמו מדיכאון וכתב על כך ספר). גסט – שעבדה בכמורה לילדים עם צרכים מיוחדים – תיפקדה היטב בזכות טיפול פסיכולוגי ותרופות נוגדות דיכאון. עם זאת, היא החליטה להפסיק ליטול את התרופות כשנכנסה להיריון, מחשש שיפגעו בעובר.

לא כל אשה הסובלת מדיכאון תוך כדי ההיריון או לאחריו מועדת לאובדנות, אבל המקרה של גסט משמש תמרור אזהרה ברור לתופעה די נפוצה, אם כי לא מספיק מדוברת: דיכאון של תוך כדי ההיריון. על פי סולומון, 15 אחוזים מהנשים יסבלו מדיכאון תוך כדי ההיריון, והפסיכיאטר ד"ר ערד קודש, ראש מערך בריאות הנפש של מאוחדת, מדבר על שיעור דומה בישראל שנע בממוצע בין 4 ל -20 אחוזים . שיעור זה אמנם גבוה, אך נשמע הגיוני בהתחשב בכך ש-20 אחוזים מהנשים עלולות ללקות בדיכאון במהלך חייהן – כלומר, אחת לחמש נשים. "בעבר חשבו שהיריון מגן בפני דיכאון", אומר קודש. "אך כיום ידוע שההיפך הוא הנכון. היריון עלול לייצר סטרס".

גם החברה הישראלית אשמה בחרדה ובדיכאון שעלולים להתלוות לתקופת ההיריון, אומר פרופ' דניאל זיידמן, יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית ורופא נשים בכיר בבית החולים שיבא. "בישראל לוחצים לילדים, אבל רק בתנאי שמדובר ב'ילד המושלם'. ההיריון, כמעט לכל אורכו, הוא 'היריון על תנאי'", אומר זיידמן.

הוא מוסיף כי "נשים עוברות בדיקה ועוד בדיקה, ונמצאות בחשש מתמיד, שמא תמצא איזו בעיה בעובר. רק אם הכל בסדר, התינוק נשאר. לא הורגים אותו. אבל הסטרס לא נגמר שם. אפילו בקורס הכנה ללידה מדברים עם נשים על מאה סוגים שונים של מיתות בלידה".

בקיצור, תקופת ההיריון, עם ובלי קשר להשתוללותם של הורמונים, עלולה להצית דיכאון אצל נשים. נשים בקבוצת סיכון – אלו שחוו אפיזודות של דיכאון בעברן – מועדות לכך במיוחד. הבעיה היא, שבעוד דיכאון של לאחר לידה הוא תופעה מוכרת ומדוברת, הדיכאון של תוך כדי ההיריון זוכה לתשומת לב מעטה, אם בכלל, מצד הממסד הרפואי. האבחנה בין השניים בלתי מוצדקת, במיוחד אם מביאים בחשבון שגורמים זהים יכולים להוביל לשני סוגי הדיכאון: קשיים המתעוררים ביחסים הזוגיים ובחלוקת הנטל בבית, למשל.

"המודעות הגדולה לדיכאון של לאחר לידה נובעת מהחשש מפני מקרי קיצון – אימהות הפוגעות, אפילו הורגות חלילה את ילדיהן", אומר קודש. "מכיוון שאין חשש כזה תוך כדי ההיריון, ומכיוון שגניקולוגים ופסיכיאטרים לא פועלים מספיק בשיתוף פעולה – גניקולוגים פחות ערניים לכך. אם אישה הרה מתלוננת על עייפות יוצאת דופן, הם ייטו 'לנרמל' את זה".

"יש נטייה כזו", מודה זיידמן, "קשה לדעת איפה עובר הגבול בין נורמאלי, לבין דבר שדורש טיפול. אם אישה הולכת לישון כל ערב בחמש ומסתגרת בבית – זה סביר, או מעיד על דיכאון בפוטנציה? אם מישהי סובלת מחרדות, זו חרדה נורמאלית, או בעייתית? בממסד הרפואי, חרדה נתפשת כדבר כמעט מומלץ, כי רופאים מתפרנסים ממנה. החברה מספרת לנשים כל מיני סיפורים על זה שהיריון זו תקופה של אושר. אבל מרוב חרדה ולחצים חיצוניים שיכולים לצוץ – כמו עומסים בעבודה ובבית – הן בכלל לא חוות אושר, ומגישות אשמות". לדבריו, עם הזמן נראה שינוי ורק לאחרונה, התקיים כנס בנושא הזה בבית החולים.

דיכאון המתפתח בנסיבות של אשם והשתקה ואינו מדווח, עלול רק ללכת ולהחמיר. האמריקאית וונדי איסנארדי, שסבלה מחרדה ומ-OCD (הפרעה טורדנית-כפייתית) תוך כדי ההיריון, פיתחה דיכאון חמור לאחר הלידה וכתבה על כך ספר: "אף אחד לא אמר לי" (Nobody Told Me). בראיון לפרופסור סולומון אמרה: "כשאת בהיריון, את נמצאת אצל הגניקולוג פעמיים בשבוע. אף אחד מעולם לא העלה את האפשרות שאיעשה מדוכאת או עצבנית תוך כדי ההיריון. אם היה מוצע לי טיפול, ייתכן שהדיכאון לא היה נעשה חמור כל כך אחרי הלידה".

רופאים לא מבררים לגבי דיכאון אצל נשים הרות בגלל סיבה נוספת: החשש כי מדובר בתופעה שלא ניתנת לטיפול תרופתי. אכן, עד לפני כמה שנים התפישה הרפואית הרווחת הייתה, כי תרופות נוגדות דיכאון עלולות לסכן את ההיריון והעובר ולמעשה, עד 2011 צירף מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אזהרה חמורה לתרופות נוגדות דיכאון מסוג SSRI, לפיה הן אינן מומלצות לנשים הרות.

אבל בשנים האחרונות, טוען קודש, הטאבו הוסר. "גניקולוגים מסוימים חושבים שמכיוון שאי אפשר לטפל תרופתית בדיכאון תוך כדי היריון – אז גם לא צריך לשאול. כיום יודעים שאפשר לטפל, ובכל מקרה – תפקידו של רופא לשאול. תמיד". בשורה התחתונה, יש כיום מבחר תרופות נוגדות דיכאון מסוג SSRI שנחשבות בטוחות לשימוש תוך כדי היריון, כמו ציפרלקס ופרוזק, בעוד תרופות כמה תרופות אחרות מסוג זה, כמו סרוקט ופקסט, מומלצות פחות.

אמנם הדעות בממסד הרפואי עדיין חלוקות בנוגע לתופעות המיוחסות לתרופות נוגדות דיכאון, כמו סיכון מוגבר להפלות וללידת פג, כמו גם להתפתחות של אוטיזם והפרעות קשב וריכוז אצל ילדים מתבגרים – אך ההסתייגות הגורפת מפני התרופות הוכחה כבלתי מוצדקת. "עבודות בודדות הראו קשר בין יתר לחץ ריאתי מתמשך לבין נוגדי דיכאון מסוג SSRI", אומר קודש. "מדובר במצב נדיר, עם שכיחות נמוכה מאוד באוכלוסייה. זו האזהרה היחידה שה-FDA הותיר על גבי חפיסת התרופות".

זיידמן מוסיף כי התרופות גם עלולות להעלות במעט את הסיכון למומי לב ולתסמונת גדילה אצל תינוקות, המתבטאת באי שקט. אבל לדבריו – "עד היום, לא ראיתי מום לב אצל אף אחד מעוברי המטופלות שלי שלוקחות תרופות".

"מה שצריך להביא בחשבון הוא", מוסיף קודש, "שהסכנות לאם ולעובר, הכרוכות בהפסקת הטיפול התרופתי אצל נשים עם דיכאון, או בעצם ההתמודדות עם דיכאון תוך כדי ההיריון – גבוהות בהרבה, בהשוואה לסיכונים הנעוצים בנטילת תרופות".

"שליש מהמטופלות שלי לוקחות (את התרופה הנוגדות דיכאון) ציפרלקס", אומר זיידמן. "הגישה שלי היא לעודד אותן לקחת, אם הן זקוקות לזה. יש נשים שגוזרות על עצמן מגבלות, ומפסיקות לקחת את התרופות על דעת עצמן, רק כי שמעו שזה מזיק. אני אומר להן: 'מי אמר לכן להפסיק?'"

אם אישה חוששת שנקלעה לדיכאון תוך כדי ההיריון, אומר קודש, עליה להתייעץ עם הגורמים הרפואיים ובמידת הצורך לבנות עמם תוכנית טיפולית – בין אם ללא תרופות (טיפול פסיכולוגי, פעילות גופנית) ובין אם עמן. עם זאת, הוא לא ממליץ על תרופות כטיפול מניעתי, לנשים שחוו דיכאון בעבר. "כדאי לנשים אלה להיות במעקב ולחדש קשר עם פסיכולוג או פסיכיאטר. טיפול בנוגדי דיכאון לא הוכיח את עצמו כמונע דיכאון".

אילו תופעות עלולות להעיד על דיכאון בהריון?
קודש: "בהיריון קשה להבחין בין תופעות סטנדרטיות – עייפות, נטייה לרגשנות, שינת יתר ותיאבון יתר – לבין תופעות המעידות על דיכאון. לכן אם אישה מאתרת תופעות אלה ושמה לב לדכדוך יתר ולהיעדר מוטיבציה, הנמשכים יותר משבוע, כדאי שתפנה לרופא. נשים שסבלו בעבר מדיכאון, צריכות להיות ערות לכך במיוחד. חשוב להדגיש: היריון לכשעצמו הוא אינו גורם סיכון לדיכאון, ורוב הנשים מתפקדות היטב במהלכו".

סולומון מציע התבוננות מעט שונה: "יש נשים שמרגישות בשיאן בזמן ההיריון, ויש אחרות שמרגישות נורא. על-פי 'הממוצע', אם כך, להיריון אין כל השפעה על בריאותן המנטאלית של נשים. אבל ממוצעים לא חושפים חוויות אינדיבידואליות... אין כאן משתנים קבועים".