תארו לעצמכם את הסיטואציה הבאה: אתם מגיעים עם הילד לבדיקה שגרתית אצל רופא השיניים. הרופא מכוון את זרם האוויר הקל אל עבר פיו של הילד כדי להתחיל בבדיקה, ופתאום הילד קופץ מהכיסא בבכי ובזעקות כאב. במקרים רבים, הנטייה הראשונית של הסביבה, ולעיתים אף של רופאים שאינם מודעים מספיק לתופעה, היא לחשוב שמדובר בילד מפונק או ברמת רגישות מוגזמת. אולם המציאות הרפואית כנראה שונה לחלוטין: לילד הזה באמת כואב, והאשמה היא מחלה התפתחותית שכיחה אך נסתרת מן העין בשם MIH.
כדי להבין את ממדי התופעה, את דרכי הטיפול ואת החשיבות המכרעת של זיהוי מוקדם, שוחחנו עם ד"ר מלכה אשכנזי, מומחית לרפואת שיניים לילדים, שמציגה זווית ראייה חדשה ומפתיעה על התמודדות עם שיניים פגומות בגיל הצעיר.
ד"ר אשכנזי, מהי בעצם מחלת ה-MIH וכיצד היא משפיעה על שיני הילדים?
"מדובר במחלת שיניים התפתחותית, ששמה המלא הוא Molar Incisor Hypomineralization. המחלה פוגעת בעיקר בטוחנות הקבועות הראשונות ובשיניים החותכות. בשלבי הגילוי הראשונים של התופעה סברו שמדובר בהפרעה בשלב ההתקשות הסופית של האמייל של השן (מטורציה), אך בהמשך התברר כי זו הפרעה שעלולה לפגוע גם בשלבי ההסתיידות של האמייל ולגרום לאמייל רך ורגיש בדרגות שונות , ולכן היא הוגדרה כתופעת תת-מינרליזציה.
בפועל, המשמעות היא שהאמייל - השכבה החיצונית והאטומה שאמורה להגן על השן מפני חיידקים - נוצר כשהוא רך וחלש מהרגיל. מכיוון שהאמייל אינו חזק מספיק, השן פגיעה מאוד ונוטה להישבר בקלות רבה מיד לאחר בקיעתה, בעקבות חשיפה לכוחות הלעיסה הרגילים בפה. תחת שכבת האמייל נמצא הדנטין, או בעברית השנהב, שהוא רקמה נקבובית המלאה בצינוריות המובילות ישירות אל מוך השן, היכן שנמצאים העצבים וכלי הדם. כשהאמייל נשבר ונשחק, החיידקים חודרים בקלות אל הדנטין ויוצרים גירוי קבוע, שהופך את השן לרגישה בצורה קיצונית."
כיצד ההורים יכולים להבחין שמשהו אינו כשורה, ומהי שכיחות התופעה בישראל?
"השכיחות בעולם נעה בטווח רחב מאוד של בין 6% ל-44%, כאשר כאן בישראל הנתונים מראים שכיחות של כ-18%, כלומר, קרוב לאחד מכל חמישה ילדים סובל מהתופעה בדרגה זו או אחרת.
הבעיה הגדולה היא שהורים רבים מוצאים עצמם מופתעים, מכיוון שהשיניים הטוחנות הקבועות של ילדיהם בוקעות כבר סביב גיל חמש וחצי או שש, מאחורי השיניים הנשירות (שיני החלב) מבלי שאף שן חלב תיפול לפני כן. ההורים, שלא מודעים לכך שבגיל כזה כבר עלולות לבקוע שיניים קבועות, לא מגלים עירנות ולא מביאים את הילד לבדיקה מוגדרת עבורן".
מה הם הסימנים הראשונים שצריכים להדליק נורה אדומה?
"הסימנים הראשונים שחווה הילד הם רגישות קשה לחום ולקור, למשל כאב עז בזמן אכילת גלידה. ככל שהילד מתלונן יותר על רגישות כזו, כך המצב חמור יותר. בצורתה הקלה, המחלה נראית ככתם לבן על השן. במקרים החמורים יותר, השן מקבלת גוון צהוב או צהוב כהה, וככל שהצבע כהה יותר, כך האמייל רך ושביר יותר. לצערנו, במקרים רבים ההורים מגיעים אלינו רק כשהילד כבר סובל מכאבים קשים, ואז אנחנו מגלים שיניים במצב הרוס מאוד כתוצאה משבירת האמייל."
מדוע הטיפול בילדים אלו נחשב למאתגר כל כך עבור רופאי השיניים?
"בגלל החדירה המתמדת של החיידקים לשכבת הדנטין, מוך השן נמצא במצב של גירוי תמידי, והשן מתנהגת ממש כמו שן שזקוקה לטיפול שורש. כתוצאה מכך, קשה להרדים את השיניים הללו באמצעי האלחוש הרגילים. זו בדיוק הסיבה שהילד קופץ מכיסא המטופל כשרק נושפים עליו אוויר - הוא חווה כאב אמיתי, ולא מדובר בחוסר שיתוף פעולה מכוון.
כרופאת שיניים לילדים, הגישה שלי כלפי ילד עם MIH היא שונה לחלוטין מהרגע הראשון. שיטת האלחוש המקומי שלי מותאמת אישית, ואני מזריקה חומר הרדמה במספר נקודות מראש כדי להבטיח נטרול מוחלט של הכאב. ילד שחווה כאב עז אפילו פעם אחת אצל הרופא, ומקשר בין רעש המקדחה לכאב, יפתח חרדה דנטלית קשה שתלווה אותו לכל החיים.
אם לא מטפלים נכון ובזמן, חוסר היכולת להרדים את השן מוביל לשרשרת החמרה טיפולית: מתחילים בשימוש בגז צחוק, עוברים לתרופות הרגעה (סדציה), ובסוף מגיעים לעקירות תחת הרדמה כללית, מכיוון שהילדים כבר מפוחדים לחלוטין ואינם מסוגלים לשתף פעולה. הדבר גורר גם עלויות כלכליות גבוהות מאוד להורים."
מהם הגורמים להיווצרות המחלה? האם מדובר בגנטיקה?
"התשובה מורכבת. מדובר בשילוב של תנאים סביבתיים וגורמים גנטיים. בשל הרכיב הגנטי, כאשר אנחנו מאבחנים ילד אחד עם MIH, מומלץ מאוד לבדוק גם את שאר האחים במשפחה. לעיתים המחלה פוגעת עוד קודם לכן בטוחנת הנשירה השנייה (שן החלב האחורית). אם אנחנו רואים פגיעה בשן החלב הזו, זהו תמרור אזהרה מובהק שדורש מאיתנו להיות דרוכים מאוד לקראת בקיעת הטוחנות הקבועות בגיל שש, ולהיבדק מיד עם פקיעתן כדי למנוע הידרדרות מהירה לעקירה או לטיפול שורש.
מבחינת הגורמים הסביבתיים, הספרות הרפואית מצביעה על רשימה ארוכה מאוד של גורמים אפשריים בשנים הראשונות לחיי הילד: מחלות חום, דלקות אוזניים, הנקה מעל גיל שנה, ואפילו נטילת אנטיביוטיקה בשנה הראשונה לחיים. ישנם חוקרים שטוענים כי האנטיביוטיקה עצמה היא זו שפוגעת בהתפתחות הרקמה. כשיש כל כך הרבה תיאוריות, המסקנה האמיתית היא שאנחנו לא יודעים להצביע על גורם יחיד וודאי. בכל מקרה, מכיוון שהפגיעה ברקמה מתרחשת בשלבי היווצרות השן המוקדמים, אי אפשר למנוע את זה בדיעבד. מה שקרה קרה, המחלה לא תתפשט לשיניים נוספות שלא נפגעו מלכתחילה, ותפקידנו הוא פשוט לאבחן ולטפל בהקדם."
לד"ר מלכה אשכנזי באתר zap דוקטורס
לאתר של ד"ר מלכה אשכנזי
כיצד מטפלים בשיניים הללו, ואיך קורה שעקירת שן קבועה היא לפעמים הפתרון האידיאלי?
"הטיפול תלוי ברמת החומרה ומשתנה בין השיניים הטוחנות האחוריות לשיניים החותכות הקדמיות, שבהן הבעיה היא בעיקר אסתטית. בשיניים החותכות, שבהן מופיעים כתמים לבנים או חומים, אני משתמשת בטכניקה של מיקרו-אברז'יה - המסה של הנגע ע"י חומצה, ומילוי השקעים בחומר מרוכב (סתימה לבנה). התוצאות האסתטיות מצוינות, במיוחד כי בגילאים הצעירים הללו אנחנו ממש לא רצים לעשות כתרים או ציפויי חרסינה.
בשיניים הטוחנות האחוריות, המצב מורכב יותר. במצבים קלים או בינוניים ניתן לבצע סתימה מורכבת. עם זאת, אחת הבעיות הגדולות של ה-MIH היא שגם שולי השן, שנראים בריאים לחלוטין לעין, הם למעשה חלשים מבחינה מבנית. לכן, סתימות רגילות נוטות להישבר בשוליהן תחת עומס הלעיסה, וילדים עם MIH מגיעים לטיפולי שיניים פי עשרה יותר מילדים רגילים כדי לחדש סתימות שנשברו. בשל כך, במצבים קשים יותר הפתרון המומלץ לטווח הארוך הוא כיסוי השן בכתר טרומי כסוף שמגן עליה לחלוטין, ובהמשך, סביב גיל 18, מחליפים אותו בכתר קבוע.
ההפתעה הגדולה ביותר עבור ההורים מגיעה במצבים חמורים מאוד, שבהם אנחנו ממליצים דווקא לעקור את השן הקבועה ההרוסה סביב גיל תשע. הורים תמיד נכנסים לשוק מהרעיון של עקירת שן קבועה לילד צעיר, אך יש מאחורי זה היגיון אורתודונטי מבריק."
מהו ההיגיון שעומד מאחורי ההחלטה הדרמטית לעקור שן קבועה?
"מבחינה אנטומית, לרובנו יש שלוש שיניים טוחנות קבועות בכל רבע פה: שתי טוחנות רגילות שמשמשות אותנו ללעיסה, והטוחנת השלישית היא שן הבינה. שן בינה קיימת אצל כ-80% מהאוכלוסייה, ומתוך אלו שיש להם שן בינה, כ-80% נאלצים לעקור אותה במהלך חייהם כי היא כלואה או מפריעה. המשמעות היא שבסופו של דבר, רוב האוכלוסייה המבוגרת מסתובבת ומסתדרת מצוין עם שתי טוחנות קבועות בלבד בכל צד.
אם אנחנו מזהים שן טוחנת ראשונה הרוסה לחלוטין בגלל MIH, ועוקרים אותה בחלון זמן ספציפי ומאוד מדויק (לרוב סביב גיל 8-9), קורה דבר נפלא: השן הטוחנת השנייה ושן הבינה שנמצאות מאחור נוטות לזוז קדימה באופן טבעי, לעיתים אף ללא צורך בטיפול אורתודונטי, וסוגרות את המרווח לחלוטין.
רק בשבוע שעבר הגיע אליי ילד בן עשר עם כאבים קשים וארבע שיניים טוחנות הרוסות לחלוטין. אימו הייתה מזועזעת כששמעה את הצעתי לעקור אותן. הסברתי לה שבצילום הפנורמי אנחנו רואים שיש לו שיני בינה, ובעקבות העקירה המוקדמת הן יזחלו קדימה, יתפסו את המקום שהתפנה ולא יהיו כלואות בעתיד. הילד ירוויח פעמיים: הוא גם ייפטר מהשיניים הכואבות וההרסניות, וגם לא יצטרך לעקור שיני בינה בעתיד. לא תמיד צריך להילחם בכל מחיר על שן פגועה, ועקירה מתוכננת היא פתרון מצוין במקרים הקשים."
כיצד מתבצע המעקב הרפואי לאחר האבחון והטיפול?
"תדירות המעקב נקבעת לפי חומרת המצב וסוג הטיפול שבוצע. אם החלטנו ללכת על סתימה רגילה במצב בינוני, בשל נטיית השן להישבר, אני מזמינה את המטופל למעקב צמוד בכל שלושה חודשים. לעומת זאת, אם הגנו על השן באמצעות כתר טרומי, השן מוגנת ומצבה יציב, ולכן מספיק להגיע למעקב שגרתי פעם בחצי שנה.
חשוב להדגיש כי ההחלטה על עקירה אינה מתקבלת כלאחר יד, והיא אינה מתאימה לכל אחד. היא תלויה במבנה הסגר של הילד, במידת שיתוף הפעולה שלו, ובשאלה האם קיימת שן בינה פוטנציאלית בצילום. החלטות מורכבות כאלה אנחנו מקבלים תמיד בשיתוף פעולה מלא ומשולב בין רופא השיניים לילדים לבין האורתודונט (מומחה ליישור שיניים)."
ד"ר מלכה אשכנזי היא רופאת שיניים מומחית לרפואת שיניים בילדים, המוכרת כאחת הרופאות המובילות בתחומה בישראל. ד"ר אשכנזי נבחרה זו השנה השישית ברציפות לרשימת הרופאים המומחים המובילים של דירוג Dun's 100 Medical היוקרתי (לשנים 2021-2026), בזכות הישגיה המקצועיים, מצוינותה הרפואית והצלחתה רבת השנים בטיפול בילדים.
*המידע בכתבה הינו כללי ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי מקצועי
הכתבה באדיבות zap דוקטורס