"הרוצח השקט" בצוואר: למה לא כדאי לחכות לשבץ הראשון?

טרשת עורקים היא תהליך איטי ושקט. רובנו לא מרגישים אותה כשהיא מתחילה, וגם לא כשהיא מתקדמת. אבל כשהיא פוגעת בעורקי הצוואר שמובילים דם למוח, התוצאה עלולה להיות דרמטית. שבץ מוחי לא תמיד מגיע עם אזהרה מוקדמת.

במרכז הדיון הרפואי בשנים האחרונות עומדת השאלה כיצד נכון לטפל בהיצרות משמעותית בעורקי הקרוטיד, עורקי התרדמה, במיוחד כשאין עדיין תסמינים. מחקר רחב היקף שפורסם לאחרונה בכתב העת הרפואי היוקרתי NEJM מציע תשובה ברורה יותר, ומשנה את האופן שבו רופאים ומטופלים חושבים על מניעה.

פרופ' מיכאל יונש, מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה, מצנתר לב, כלי דם ומסתמים, בהרצליה מדיקל סנטר, מסביר כי "טרשת העורקים מתארת הצטברות הדרגתית של רובד שומני חולני בדפנות כלי הדם. התהליך עלול להתחיל בגיל צעיר, להתקדם עם השנים ובסופו של דבר להביא להיצרות משמעותית ולפגיעה בזרימת הדם לרקמות".

לדבריו, "במצבן ההתחלתי היצרויות טרשתיות בכלי הדם יכולות להתפתח מבלי לגרום לתסמינים, כך שהאדם אינו מודע להן".

זרימת הדם למוח מתבצעת באמצעות ארבעה עורקים, מתוכם שניים עיקריים בצוואר, עורקי הקרוטיד. כמו בכלי דם אחרים בגוף, גם בהם עלול להצטבר רובד טרשתי. כאשר ההיצרות הופכת משמעותית, קיים סיכון שחלקיק קטן או קריש דם ישתחרר וייסחף למוח, ויגרום לאירוע מוחי.

היצרות קשה מאובחנת לרוב באמצעות בדיקת דופלר של עורקי הצוואר ובהמשך בדיקת CT אנגיוגרפיה (CTA) לצורך דיוק והיערכות טיפולית. במקרים של היצרות קריטית, או לאחר אירוע מוחי, קיימת התוויה להתערבות מעבר לטיפול התרופתי.

אלא שהשאלה המורכבת יותר נוגעת לאנשים ללא תסמינים. כאן נכנס לתמונה מחקר CREST-2, מהמחקרים הגדולים והחשובים שבוצעו בתחום. במחקר, שנערך ב־155 מרכזים בארה"ב, קנדה, ספרד וישראל וכלל יותר מ־2,400 מטופלים עם היצרות אסימפטומטית של 70 אחוז ומעלה, הושוו שלוש גישות טיפוליות: טיפול תרופתי אינטנסיבי בלבד, ניתוח פתוח ואפשרות של צנתור עם השתלת סטנט.

בביצוע הצנתור והסטנט נמצא יתרון מובהק בהפחתת שיעור השבץ לאורך ארבע שנות מעקב לעומת טיפול תרופתי בלבד. לעומת זאת, בקבוצת הניתוח לא נמצא יתרון סטטיסטי על פני טיפול שמרני, וגם לא על פני סטנט.

המסקנה אינה מבטלת את מקומו של הניתוח, אך מציבה רף חדש לדיון עם מטופלים מתאימים. במיוחד בעידן של טיפול תרופתי מיטבי ומעקב מסודר.

כך מתבצע צנתור בעורקי הצוואר

צנתור הוא הליך זעיר פולשני המתבצע בהרדמה מקומית. דרך עורק במפשעה או ביד מוחדר צנתר דק וגמיש, ובאמצעות חומר ניגוד מדגימים את העורקים בצילום רנטגן.

"הצנתור מתחיל כפעולה אבחנתית", מסביר פרופ' יונש. "אם מזהים היצרות משמעותית, הצנתור הופך מידית לצנתור טיפולי".

ייחודו של הצנתור בעורקי הקרוטיד הוא באמצעי ההגנה. "מוחדר בשלב ראשון פילטר מיוחד שנפרש בעורק ומונע מתסחיף אפשרי לזרום למוח ולגרום לנזק", הוא מדגיש. לאחר מכן מבוצעת הרחבה באמצעות בלון קטן, ובהמשך נפרש סטנט, תומכן מתכתי עדין, שנצמד לדופן העורק ושומר עליו פתוח.

כל התהליך נמשך לרוב כחצי שעה עד שלושת רבעי שעה, מה שמהווה יתרון משמעותי לעומת ניתוח פתוח הדורש הרדמה מלאה. המטופל בהכרה ולעיתים תחת טשטוש קל. "הצנתור אינו כואב ותנועת הצנתר בתוך כלי הדם אינה מורגשת", אומר פרופ' יונש.

כמו בכל פעולה פולשנית קיימים סיכונים, ובראשם סיכון לאירוע מוחי כתוצאה מתסחיף. עם זאת, שימוש בפילטר מגן ובחירה מושכלת של מטופלים מפחיתים מאוד את הסיכון. סיבוכים נוספים נדירים וכוללים בעיות באזור החדירה או תגובה לחומר הניגוד.

לאחר הפעולה נשאר המטופל להשגחה עד למחרת, ובהמשך נדרש טיפול במדללי דם לצד איזון גורמי סיכון כמו לחץ דם ורמות שומנים, ומעקב רפואי מסודר.

המסר המרכזי של פרופ' יונש ברור. "הטעות הנפוצה ביותר היא לחשוב שאם אין הפרעה בדיבור או חולשה ביד, העורקים פתוחים. הטרשת היא מחלה שקטה".

מי נמצא בקבוצת סיכון? חולי סוכרת, אנשים עם יתר לחץ דם, מעשנים, בעלי רמות כולסטרול גבוהות ומטופלים שכבר אובחנה אצלם טרשת בעורקים אחרים, כמו בעורקי הלב או הרגליים. באוכלוסיות אלו יש מקום לשקול בדיקת סקר לאיתור היצרות בעורקי הצוואר, גם בהיעדר תסמינים.

המהפכה השקטה אינה טכנולוגית בלבד אלא תפיסתית. במקום להמתין לאירוע מוחי ראשון, הדגש עובר לגילוי מוקדם ולבחירת טיפול מניעתי מותאם אישית, במרכזים מיומנים ובידי צוותים מנוסים.

העובדה שאין תסמינים אינה אומרת שאין סיכון. אצל אנשים עם גורמי סיכון, בדיקה פשוטה יכולה לאתר היצרות בזמן, ואז ניתן לשקול יחד עם הרופא את הדרך הנכונה לטיפול ולמניעה.

*המידע בכתבה אינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי אישי. בכל מקרה של חשד או שאלות רפואיות יש לפנות לרופא.ה המטפל.ת לקבלת אבחון והמלצה מותאמת.