חמצת סוכרתית (Diabetic Ketoacidosis) היא סיבוך מסוכן ודרמטי של סוכרת סוג 1, הנחשב למצב חירום רפואי. בישראל, כ-36% מהילדים המאובחנים לראשונה עם סוכרת סוג 1 מגיעים לבית החולים רק לאחר שהתפתח אצלם מצב זה. "זה שיעור גבוה מאוד, ואנחנו יודעים שאפשר להוריד אותו משמעותית אם נגביר את המודעות לאבחון המוקדם ולסכנות של החמצת הסוכרתית", אומרת פרופ' מריאנה רחמיאל, מנהלת היחידה לאנדוקרינולוגיה ילדים במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא).
סוכרת סוג 1 היא מחלה דלקתית עצמית (אוטואימונית), בה מערכת החיסון פוגעת בתאי הבטא בלבלב - תאים שאחראים לייצור אינסולין. עם הזמן, נפגע ייצור האינסולין עד לכדי מחסור חמור בהורמון החיוני הזה, שתפקידו להכניס את הסוכר מהדם אל תאי הגוף. בהיעדר אינסולין, רמות הסוכר בדם עולות, אך הסוכר אינו מגיע לתאים - והגוף מזהה זאת כמצב של רעב. בתגובה, הוא מתחיל לפרק מאגרי שומן כדי להפיק אנרגיה, תהליך שמוביל ליצירת חומצות שומן שונות המכונות חומצות קיטו (קטונים).
"במצב כזה נוצרת הצפה של קטונים בדם שמובילים לעלייה בחומציות ולהפרה חמורה של שיווי המשקל המטבולי", מסבירה פרופ' רחמיאל. "זהו תהליך מהיר: מרגע תחילתה של החמצת, ההידרדרות למצב מסכן חיים עלולה להתרחש בתוך פחות מיממה".
חמצת סוכרתית עלולה להתבטא לעיתים בהקאות, כאבי בטן, נשימה מואצת וריח חמצמץ מהפה - זהו כבר אבחון מאוחר. קודם עלולים להופיע חלק מהסימנים הראשונים, שלעיתים נראים תמימים ואינן מעלים חשד: עייפות, ירידה בתיאבון, צמא מוגבר, כאבי בטן, השתנה בלילה או שינוי בהתנהגות. "ראינו מקרים שבהם חשבו שמדובר בוירוס או בעייפות נפשית, עד שהילד התחיל להקיא והגיע עם חמצת קשה", מתארת פרופ' רחמיאל.
הטיפול בחמצת סוכרתית מחייב אשפוז דחוף - לרוב ביחידה לטיפול נמרץ - וכולל עירוי נוזלים תוך-ורידי, מתן אינסולין, ניטור מדוקדק של רמות האלקטרוליטים וטיפול בחסר האיזון המטבולי שנוצר. סיבוכי החמצת כוללים בצקת מוחית, הפרעות בקצב הלב, פגיעה בתפקוד הכלייתי ואף סכנת מוות. "מדובר באירוע טראומטי ומסכן חיים, שעלול להותיר השלכות רפואיות ארוכות טווח," מדגישה פרופ' רחמיאל. "אבחון מוקדם של הסוכרת מצמצם את הסיכון לסיבוכים, משפר את האיזון הסוכרתי בהמשך - ולעיתים אף מונע אשפוז מורכב וכואב".
כולם צריכים לדעת לזהות את הסימנים
לפי מחקרים, ילדים המאובחנים עם חמצת בסוכרת סוג 1 נמצאים בסיכון מוגבר לאיזון סוכרתי גרוע יותר בעתיד. "המטרה היא לזהות את הסוכרת בשלב מוקדם, לפני שהחמצת מתפתחת", מדגישה פרופ' רחמיאל. "יש הבדל משמעותי בין ילד שמאובחן בזמן ומתחיל טיפול רגוע, לבין ילד שנכנס לאשפוז חירום כתוצאה מהתפתחות של חמצת סוכרתית".
בניגוד לדעה הרווחת, סוכרת סוג 1 אינה מחלה של ילדים בלבד. "'סוכרת נעורים' הוא מונח שגוי ומטעה", אומרת פרופ' רחמיאל. "היום אנחנו יודעים שרוב המקרים החדשים של סוכרת מסוג 1 מתגלים דווקא אחרי גיל 18. אנחנו פוגשים מטופלים בגילאי 22, 35 ואף 45 - שמתברר כי הם לוקים בסוכרת מסוג 1, למרות ההנחה הראשונית לפעמים שמדובר בסוכרת מסוג 2".
לדבריה, ייתכן שהמחלה מתפתחת בקצב איטי יותר במבוגרים, מה שמקשה על הזיהוי: "ככל שהגיל עולה, פרק הזמן בין תחילת המחלה להרס המוחלט של תאי הבטא בלבלב נוטה להיות ממושך יותר - אבל זה לא אומר שמבוגרים חסינים מפני חמצת סוכרתית. גם אצלם המצב עלול להידרדר במהירות". הסימנים המקדימים, מדגישה פרופ' רחמיאל, זהים בכל גיל: צמא מוגבר, השתנה מרובה, ירידה לא מוסברת במשקל, ועייפות.
אבחון מוקדם הוא המפתח להצלת חיים - והוא לא באחריות הרופאים בלבד. "גם הורים, מורים וגננות חייבים להכיר את הסימנים," אומרת פרופ' רחמיאל. "אם ילד שותה כמויות חריגות של מים, קם להשתין בלילה, מתלונן על עייפות - לא להתעלם. גם רופאי ילדים צריכים לשאול שאלות ממוקדות. לא פעם רק כשהם שואלים 'הוא שותה הרבה?' - ההורים פתאום מבינים שכן. וברגע שמבצעים בדיקת סוכר פשוטה במיידי - אפשר למנוע את החמצת, ולשנות לחלוטין את מהלך המחלה".
טיפ זהב לרופאים/ות, אחיות, הורים ומורים: אם יש ספק - לשאול תמיד על שתייה והשתנה מרובות. זו שאלה פשוטה שיכולה להציל חיים
מקרים רבים של איחור באבחון קשורים גם לפרשנות שגויה של הנחיות הרפואיות. "יש רופאים שנותנים הפניה לבדיקות סוכר בדם, אבל ההורים לא תמיד מבינים את הדחיפות", אומרת פרופ' רחמיאל. "הילד מגיע עם תסמינים ביום רביעי, הם לא מבינים שמדובר במקרה בהול ודוחים את הבדיקה ליום ראשון - ובשבת הוא כבר בבית חולים עם חמצת. ההנחיה היום היא לבצע את הבדיקה במקום, לא לדחות אפילו ביום".
ניגשנו עם הילד לבדיקה בקופת החולים - מה עכשיו?
"זיהוי סוכר בשתן - באמצעות בדיקת שתן פשוטה לסוכר ואצטון - או רמות סוכר בדם העולות על 200 מ"ג (או מעל 126 מ"ג/ד"ל בצום) מחייבים הגעה מיידית לחדר מיון, ללא צורך בבדיקות נוספות", מבהירה פרופ' רחמיאל. "אלו גם ההנחיות הרשמיות של המועצה הלאומית לסוכרת, והן מיועדות לכלל הרופאים".
תוצאה של סוכר בדם מעל 200 מ"ג/ד"ל בבדיקה אקראית - פנייה מיידית למיון
אבחנה מוקדמת = סיכון מופחת לחמצת סוכרתית מסכנת חיים
אפשר לדעת מראש: בדיקת נוגדנים לסוכרת סוג 1
בשנים האחרונות חלה פריצת דרך משמעותית ביכולת לאבחן סוכרת סוג 1 בשלב מוקדם — שלב שבו ברוב המקרים אין בכלל תסמינים. כיום ניתן לזהות ילדים ומבוגרים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח את המחלה בעתיד, באמצעות בדיקת דם פשוטה לאיתור נוגדנים עצמיים. נוגדנים אלה מעידים על התהליך הדלקתי המתרחש בלבלב, הרבה לפני שמופיעה עלייה ברמות הסוכר בדם מאחר ורמות הסוכר שלהם בשלב מוקדם מעט יותר גבוהות מהנורמה אך לא באופן משמעותי.
פרופ' מריאנה רחמיאל מסבירה: "כאשר קיימים נוגדנים, אנחנו יודעים בוודאות שהמחלה תתפרץ בשלב כלשהו בעתיד. באמצעות בדיקות נוספות, שמעריכות את תפקוד תאי הבטא בלבלב, ניתן גם להבין באיזה שלב של המחלה מדובר. הידיעה הזו מאפשרת להיערך מראש, לזהות את התסמינים הראשונים בזמן - ולמנוע הידרדרות למצבי חירום כמו חמצת סוכרתית".
"כאשר אנחנו מזהים נוגדנים - ניתן לשלב תזונה מותאמת ומעקב רפואי", מסבירה פרופ' רחמיאל. "הנחיות החדשות ממליצות להפנות ילדים עם נוגדנים חיוביים למרפאות ייעודיות, לבדוק תפקוד תאי בטא ולשקול הדרכה תזונתית והתערבות מוקדמת".
לדבריה, גם שינוי תזונתי מתון יכול לעזור: "לא מדובר על דיאטה כלל, אלא על הפחתת העומס הפחמימתי הפשוט - פחות שתייה מתוקה, פחות ממתקים, הקפדה על תזונה ים-תיכונית בריאה. אנחנו לא יודעים אם זה יעכב את הופעת המחלה, אבל יש בזה היגיון פיזיולוגי. אנחנו ממליצים על תזונה זו לכולם ובעיקר לילדים עם נוגדנים חיוביים".
לבסוף, מדגישה פרופ' רחמיאל כי כ-90% מהמקרים של סוכרת סוג 1 מתרחשים ללא כל סיפור משפחתי. "הורים לא תמיד יודעים לחפש סימנים, כי 'אין סוכרת במשפחה'. אבל זה לא אומר שהסיכון לא קיים. כל מקרה כזה שמאובחן באיחור - הוא מקרה אחד יותר מדי". לדבריה, כדי למנוע חמצת, צריך "רק לשאול את השאלות הנכונות, לזהות בזמן, ולפעול מהר. זו אחריות של כולנו".
* למידע נוסף יש לפנות לרופא.ה המטפל.ת