מה קורה כשאדם קשיש מבקש לכתוב צוואה, לחתום על משכנתא הפוכה או למנות אפוטרופוס - אבל לא בטוח שהוא כשיר לכך מבחינה קוגניטיבית? במקרים כאלה נכנס לתמונה הפסיכוגריאטר המשפטי. ד"ר אליעזר פרל משתף במורכבות התפקיד: איך בודקים כשירות מבלי לפגוע בכבוד המטופל? מה עושים כשיש חשד להשפעה מצד בני משפחה? ואיך מאזנים בין סודיות רפואית לבין הדרישה המשפטית לחוות דעת מלאה? בריאיון מעמיק הוא פורס את הסוגיות שמעסיקות אלפי משפחות בישראל, ומסביר מתי באמת כדאי לפנות לבדיקה - ומתי לא.
ד"ר אליעזר פרל הוא רופא בכיר ומנוסה, המתמחה בפסיכיאטריה, פסיכוגריאטריה ופסיכותרפיה, עם דגש מיוחד על בריאות הנפש בגיל המבוגר והשלכותיה המשפטיות. לאורך למעלה מארבעה עשורים של פעילות מקצועית, ליווה אלפי מקרים והפך לדמות מוערכת בתחומו. כיום הוא מקבל מטופלים בקליניקה פרטית בירושלים.
במהלך עבודתו, ד"ר פרל מגיש חוות דעת מומחה עבור בתי המשפט, בעיקר במקרים שבהם מעורבים קשישים או נפגעי טראומה. תרומתו ניכרת במיוחד בדיונים משפטיים הנוגעים לאפוטרופסות, תוקפן של צוואות, הערכת כשירות, וליקויים נפשיים בעקבות פגיעות - לרבות במסגרת תביעות נכות ונזק נפשי.
ד"ר פרל, באילו סוגי מקרים אתה נתקל הכי הרבה כפסיכוגריאטר משפטי?
"המקרים העיקריים שאני נתקל בהם מתמקדים בעיקר באוכלוסיית הקשישים, ומתחלקים לשלושה תחומים מרכזיים:
ראשית, הליכי אפוטרופסות וייפוי כוח מתמשך - אלו שני מסלולים חלופיים שמאפשרים לקשיש לתכנן מראש את ניהול ענייניו. בנוסף, אני עוסק בבדיקות הקשורות לכתיבת צוואות. השלישי, תחום שהולך וגובר בשנים האחרונות, הוא תחום המשכנתא ההפוכה. זהו מנגנון פיננסי שבו קשיש בעל נכס יכול לקבל הלוואה כנגד משכון הנכס שלו - למשל חצי מיליון שקל או יותר, בהתאם לשווי הנכס. משרד האוצר קבע שכל מועמד להלוואה מעל גיל 75 חייב לעבור בדיקה פסיכיאטרית כדי לוודא שאינו סובל מדמנציה".
מה האתגר האתי והמקצועי שכרוך בעבודתך?
"אני מתמודד עם דילמה מורכבת - מצד אחד אני אמור להעניק אישור שיאפשר לקשיש לקבל את ההלוואה, מצד שני יש לי חובה מקצועית לזהות ולדווח על בעיות קוגניטיביות. זהו לא רק אתגר אתי אלא גם משפטי - אם אני מאשר הלוואה למישהו שלא כשיר לקבלה, אני עלול לשאת באחריות.
שיטת העבודה היא כדלקמן: אני מבצע את כל הבדיקות באמצעות וידאו, מה שמאפשר לי לבדוק מטופלים מרחבי הארץ. המטופל שולח אליי מראש את הרישומים הרפואיים שלו מקופת החולים, ועל בסיסם ועל בסיס הבדיקה הווירטואלית אני מכין חוות דעת.
יש מקרים שבהם אני מסרב מלכתחילה לבצע בדיקה - למשל כאשר המטופל אינו דובר עברית שוטפת או שפה אחרת שאני שולט בה. זאת כדי למנוע מצבים שבהם בני משפחה עלולים להשפיע על התשובות.
חשוב לציין שהקריטריונים שלי משתנים בהתאם לסוג ההחלטה. לבדיקת כשירות לכתיבת צוואה יש לי סטנדרטים הרבה יותר נוקשים מאשר לאישור הלוואה. עבור הלוואה, אם המטופל מתמצא בחיי היומיום, יודע להסביר את פרטי ההלוואה ואת דרך ההחזרה, וקולט את המשמעויות - זה יכול להספיק, גם אם יש לו עזרה בבית".
איך נראה תהליך הערכה פסיכיאטרית למטרות משפטיות וכלכליות?
"תהליך ההערכה משתנה בהתאם לסוג המקרה ולמורכבותו. עבור משכנתא הפוכה, ברוב המכריע של המקרים אני יכול לבצע את כל ההערכה באמצעות וידאו. מדובר בשיחת טלפון עם תמונה, שבה אני רואה את המטופל והוא רואה אותי, ועל בסיס זה אני עורך את ההערכה המקצועית.
לעומת זאת, בכל מקרה משמעותי אחר - כמו הערכה לצורך כתיבת צוואה או הליכי אפוטרופסות - חובה לקיים מפגש פנים אל פנים עם המטופל. במהלך המפגש, המטופל מציג בפניי את כל המסמכים הרלוונטיים הנוגעים לבריאותו ולמחלותיו. חלק מרכזי בהערכה הוא בחינת מורכבות ההחלטה שהאדם עומד בפניה. לא כל ההחלטות זהות - יש צוואות פשוטות ויש צוואות מסובכות מאוד. לדוגמה, במקרים שבהם המוריש כועס על אחד מבניו ורוצה לנשל אותו מהירושה, אני נדרש לבחון את המניע האמיתי: האם מדובר במצב שבו הבן אכן ביצע מעשים שמצדיקים נישול? האם יתכן שהאחים האחרים משפיעים על האב כדי להדיח את הבן הזה? או שמא האב סובל מפרנויה וחושד בבניו ללא קשר למה שקורה במציאות? כל אחד מהמצבים הללו דורש הערכה שונה לחלוטין וגישה מותאמת לנסיבות הספציפיות."
לד"ר פרל אליעזר באתר zap דוקטורס
לד"ר פרל אליעזר באתר zap משפטי
איך מתמודדים עם הקונפליקט בין סודיות רפואית לחובת עדות?
"מדובר בשאלה מורכבת ועדינה שנתקלתי בה במיוחד בתחום המשכנתא ההפוכה, תחום שאני מקבל עבורו כמות גדולה של פניות בשנים האחרונות.
התהליך מתחיל בכך שאני מחייב את המטופל למסור לי את הפלט המלא מהמחשב של קופת החולים, הכולל את כל מחלותיו והתרופות שהוא נוטל. מידע זה חיוני עבורי כדי לבצע הערכה מקצועית מדויקת של מצבו הקוגניטיבי והנפשי, אך כעת אני יודע, לאחר התייעצות משפטית, שיש דרך לאזן בין הצורך המקצועי לבין שמירה על הפרטיות הרפואית של המטופל: בדוח הסופי שלי, אני לא חייב לפרט את כל המחלות הספציפיות של המטופל. במקום זאת, אני כותב שבחנתי את המידע הרפואי המלא שהומצא לי, ושעל בסיס ההערכה הכוללת - הכוללת גם את המחלות הקיימות - אני מסיק שהמטופל כשיר לחתום על מסמכים משפטיים, לרבות הסכם משכנתא הפוכה. גישה זו מאפשרת לי לשמור על הסודיות הרפואית הפרטנית של המטופל, תוך מתן מענה מקצועי מלא לשאלה המשפטית שנשאלתי. אני מאשר שעשיתי את עבודתי באופן יסודי ומקצועי, מבלי לחשוף פרטים רפואיים מיותרים שאינם רלוונטיים ישירות לשאלת הכשירות המשפטית. זוהי דרך לפתור את הדילמה המקצועית מבלי לפגוע בזכות הפרטיות של המטופל ומבלי להתפשר על איכות ההערכה המקצועית."
איך מתבצעת בפועל הערכת מצב אצל אדם מבוגר מאוד?
"הערכת מצב אצל אדם מבוגר מתבצעת בשני רבדים, בהתאם למורכבות המקרה ולנסיבות הספציפיות.
בשלב הראשון, אני עורך הערכה בסיסית כפסיכוגריאטר - רופא פסיכיאטר המתמחה בטיפול בקשישים. במהלך הפגישה אני יושב מול המטופל, שומע את סיפורו האישי, בוחן את המסמכים הרפואיים שהוא מביא, ולפי הצורך משוחח גם עם בני ביתו כדי לקבל תמונה מלאה יותר של תפקודו היומיומי.
עם זאת, כאשר המקרה מורכב יותר או כאשר יש חשד לבעיות קוגניטיביות משמעותיות, אני מפנה את המטופל לבדיקה מקיפה יותר אצל נוירופסיכולוג. זהו מומחה שעבר הכשרה מיוחדת לביצוע בדיקות מעמיקות של תפקודים מנטליים.
הנוירופסיכולוג יושב עם המטופל לזמן ארוך - לעיתים מספר שעות - ובוחן את כל התפקודים המנטליים שלו אחד אחד בצורה מדוקדקת ומדעית. בסיום הבדיקה הוא מכין דוח מפורט הכולל ניתוח מעמיק של יכולותיו הקוגניטיביות של המטופל.
יש לציין שהעלות של בדיקה נוירופסיכולוגית מקיפה מגיעה לכמה אלפי שקלים, ולכן אני ממליץ עליה רק כאשר הנסיבות באמת מצדיקות השקעה כזו - למשל במקרים של החלטות רכוש משמעותיות או כאשר יש חשד ממשי לירידה קוגניטיבית.
במקרים כאלה אני אומר למשפחה בבירור: זה לא ייפתר בבדיקה רגילה אצלי בלבד. נדרשת פנייה משולבת - גם אליי וגם לנוירופסיכולוג, כדי לקבל תמונה מקצועית ומלאה של המצב. כך אנחנו מבטיחים שההחלטות המשפטיות והכלכליות החשובות של הקשיש מתבססות על הערכה מקצועית יסודית ומדויקת."
מתי כדאי לפנות לפסיכוגריאטר באופן כללי?
"זוהי שאלה מורכבת הדורשת הבנה של המבנה המקצועי הייחודי של התחום בישראל. ראשית, חשוב להבין שמשרד הבריאות בישראל לא מוציא רישיון עצמאי לפסיכוגריאטריה. הדיפלומות בתחום מוענקות בעיקר על ידי אוניברסיטת תל אביב, וכיום כנראה גם אוניברסיטת חיפה.
המומחים בפסיכוגריאטריה מגיעים משני מסלולים מקצועיים שונים: חלקם התחילו כפסיכיאטרים והתמחו בטיפול בקשישים, וחלקם התחילו כגריאטרים (רופאי זקנה) והתמחו בהיבטים הנפשיים. מעט מאוד מומחים כיום היו גם פסיכיאטרים וגם גריאטרים מההתחלה.
אני עצמי התחלתי כפסיכיאטר, בעוד שאחרים התחילו כגריאטרים, ולכל גישה יש את היתרונות שלה. לפסיכוגריאטר שמוצאו בפסיכיאטריה יש בדרך כלל קשרים וידע מעמיק יותר בהיבטים הפסיכיאטריים - כמו זיהוי וטיפול בדיכאון, חרדה, הפרעות פסיכוטיות ובעיות קוגניטיביות בקשישים. לעומת זאת, לפסיכוגריאטר שמוצאו בגריאטריה יש ידע רחב יותר בהיבטים הרפואיים הכלליים של הזדקנות - מחלות כרוניות, תרופות ואינטראקציות ביניהן.
לכן, בבחירת פסיכוגריאטר כדאי לשקול את סוג הבעיה: אם מדובר בהערכה משפטית מורכבת או בחשד לבעיות נפשיות, עדיף לפנות למומחה בעל רקע פסיכיאטרי. אם מדובר בבעיות הקשורות יותר להיבטים הרפואיים של הזדקנות, מומחה בעל רקע גריאטרי עשוי להיות מתאים יותר.
כמובן, יש תמיד חריגים, ויש מומחים מעולים בשני המסלולים שפיתחו מומחיות רחבה בכל ההיבטים. כמו כן יש נוירולוגים שלחוות דעתם יש משקל רב מאוד".
הכתבה בשיתוף zap דוקטורס
* המידע במאמר זה הינו כללי בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי מקצועי
