דמיינו מצב: נפגעתם בתאונת דרכים, שברתם את הקרסול, עברתם ניתוח מורכב והליך שיקום ארוך. אתם פונים לחברת הביטוח בציפייה לקבל את הפיצוי המגיע לכם, ומקבלים תשובה מפתיעה: "לפי המסמכים שהצגתם, אין עדות לנכות." מה עושים? כיצד מוכיחים את הנזק שנגרם? ואיך מתמודדים עם מערכת שלפעמים נראה כי מתוכננת להקשות על הנפגעים?
"חברת הביטוח כמעט תמיד קודם כל דוחה את התביעה על הסף", מסביר ד"ר גד ולן, מנהל יחידת ניתוחי עמוד שדרה בבית החולים לניאדו לשעבר יו"ר איגוד מנתחי עמוד השדרה בישראל. "השיטה שלהם פשוטה: נפיל שני שליש מהתביעות, נעביר שליש. רוב אלה שנפלו בכלל לא יערערו, אז הרווחנו".
כמומחה בכיר בתחום עמוד השדרה, ד"ר ולן מכין ומגיש חוות דעת רפואיות-משפטיות זה כ-25 שנה. מניסיונו העשיר בעמידה מול ועדות רפואיות, בתי משפט ומשרד הביטחון, הוא נחשף למורכבות המערכת ולמכשולים שמוצבים בפני נפגעים המנסים לקבל את הפיצוי המגיע להם. "אני עושה את זה כבר בערך 25 שנה, אז ראיתי כבר הכול. פשוט ראיתי הכול. ואיכשהו הם גם די חוזרים על עצמם עם הטעויות שלהם", הוא מעיד.
המסע המורכב להכרה בנכות
"אנשים נדרשים באיזשהו שלב בחייהם, לא כולם כמובן, אבל הרבה, לעמוד בפני מוסדות, אם זה הביטוח הלאומי או חברת ביטוח או קרן פנסיה", מסביר ד"ר ולן. "בכל המקרים האלה מה שעומד על הפרק זה מצב הבריאות שלהם, או ליתר דיוק הפגיעה בבריאות שלהם כתוצאה מאירוע כלשהו".
לכאורה, התהליך אמור להיות פשוט: אדם נפגע, מציג מסמכים רפואיים, ומקבל פיצוי בהתאם. אולם המציאות מורכבת יותר. "במציאות זה לא עובד כך," אומר ד"ר ולן. "מה שקורה בדרך כלל, זה שלמעט במקרים שבהם הנכות היא גלויה וברורה לעין, שזה נדיר, חברת הביטוח כמעט תמיד קודם כל דוחה את התביעה על הסף".
התהליך מתחיל כאשר חברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי בוחנים את המסמכים הרפואיים של הנפגע. "חברת הביטוח כותבת לאותו אדם כי 'במסמכים שהצגת, אין עדות לנכות'," מתאר ד"ר ולן את ההתנהלות הטיפוסית. "הדרך היחידה שיש לו היא בעצם להביא מסמך רפואי שלפיו כן נגרמה לך נכות".
המסמך הזה יכול להיות אישור רפואי או תעודה רפואית, שבו רופא מומחה קובע שנגרמה לנפגע נכות בשיעור מסוים. עם המסמך הזה פונים שוב לחברת הביטוח. לפעמים זה מצליח וחברת הביטוח מכבדת את המסמך ולפעמים לא.
התביעה המשפטית והצורך בחוות דעת מקצועית
כאשר ההליך הראשוני נכשל, התיק עובר לידיים של עורך דין לצורך גיבוש התביעה. כדי להגיש תביעה משפטית, נדרשת חוות דעת רפואית מקיפה. "חוות הדעת הרפואית היא מסמך רפואי-משפטי שהוא בגדר עדות למעשה", מסביר ד"ר ולן. "יש שם פסקה שלמה שמחבר חוות הדעת מתחייב בה כי כל מה שיש שם הוא אמת ורק האמת".
אחד האתגרים המשמעותיים בהכנת חוות דעת היא קביעת אחוזי הנכות. "יש קובץ תקנות של הביטוח הלאומי ויש מוסכמה שזה תקף לגבי כל ההליכים של נזקי גוף במדינת ישראל," מסביר ד"ר ולן. אולם, המומחה מציין כי "זה מנוסח באופן מאוד עמום".
למשל, בנוגע לפגיעות בקרסול, הסעיף מדבר על "הגבלה ניכרת בתנועות" שמזכה ב-10% נכות. "אך מהי פגיעה ניכרת?", מקשה ד"ר ולן.
לדבריו, ככל שמדובר בעמוד השדרה, המצב מורכב אף יותר. "התקנות מנוסחות בצורה כזאת שיש הגבלה קלה, הגבלה בינונית, והגבלה קשה, ולפי זה נקבעים אחוזי נכות. השאלה היא כיצד קובעים מהי הגבלה בינונית ומהי הגבלה קלה, הרי זה מאוד סובייקטיבי".
המאבק מול ועדות רפואיות
ד"ר ולן מתאר את המאבק מול ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי. לדבריו, בוועדה הרפואית הראשונית מרבית התביעות, למצער, נדחות. לעיתים בטענות אבסורדיות ולפעמים בצורה בוטה ושרירותית לחלוטין.
המומחיות היא לדעת לזהות בתוך הפרוטוקול היכן נציגי הוועדה הרפואית שגו במתודולוגיה, בשיטה שנבחרה לצורך הבדיקה. "צריך לדעת איך לבחון וכיצד לקבוע כי הוועדה שגתה בקביעת הנכות עצמה והיכן קיפחה את התובע", מוסיף ד"ר ולן. "לפי זה אפשר לערוך אישור רפואי שיתמודד עם הטענות ועם השגיאות של אותה ועדה רפואית".
הניסיון הרב שצבר ד"ר ולן במשך כ-25 שנה בתחום מסייע לו לזהות דפוסים: "אני עושה את זה כבר תקופה ארוכה, אז ממרום ניסיוני אני יכול לומר שראיתי כבר הכול. פשוט ראיתי הכול. העניין הוא שהטעויות גם די חוזרות על עצמן".
לד"ר גד ולן באתר zap דוקטורס
לאתר של ד"ר גד ולן
סוגי חוות דעת משפטיות
ד"ר ולן מבחין בין מספר סוגי חוות דעת. הסוג הראשון הוא חוות דעת לקשר סיבתי, שלדבריו "אלה חוות הדעת המורכבות ביותר". הסיבה לכך היא משום שבמקרים אלו צריך להוכיח שהנזק שנגרם לבן אדם באמת נגרם בגלל אירוע מסוים. הסוג השני הוא הערכת נכות - מסמך שקובע את אחוזי הנכות של הנפגע על סמך בדיקה מקיפה. הסוג השלישי הוא חוות דעת למשרד הביטחון, שכפי שמסביר ד"ר ולן, "אלו תביעות של נפגעי שירותי הביטחון למיניהם כנגד אגף השיקום. יש חשיבות למומחיות של המומחה, ולא כל רופא יכול לכתוב חוות דעת בכל תחום, יש לבחירה במומחה חשיבות עצומה".
בסופו של תהליך, חוות הדעת עוברת הליך שיפוטי, אם בוועדות של הביטוח הלאומי ואם בבית המשפט. "כאן מאוד חשוב שהרופא עצמו ידע לעמוד ולדבר בשפה הנכונה", מסביר ד"ר ולן. "צריך לזכור, יש שם רופא אומנם, אבל השופט הוא לא רופא. אתה צריך לדבר בשפה שהיא, מצד אחד, מבטאת את הנקודות הרפואיות, אבל מצד שני, גם מבטאת את הנקודות המשפטיות".
חשיבות הערכת הנכות המוקדמת
לסיכום, ד"ר ולן מדגיש את חשיבות הערכת הנכות המוקדמת: "כשמגישים תביעה לפיצוי אחרי תאונת דרכים, כדאי לצרף לזה מכתב שנקרא 'הערכת נכות'. במכתב הזה, הרופא מציין את ממצאי הבדיקה שלו וקובע כמה אחוזי נכות זה שווה".
מסמך זה "קובע בעצם את הטון של המשא ומתן", כך לפי ד"ר ולן, "ולעתים קרובות מסייע לשפר את הצעת הפיצוי בלי להיכנס לכל ההליך המשפטי הארוך".
הכתבה בשיתוף zap דוקטורס