אריה בן 83 היה עצמאי כל חייו. רשימת התרופות שלו גדלה בהדרגה לאורך השנים - כדור אחד ללחץ דם, אחר לכולסטרול, שני כדורים נוספים לסוכרת, ועוד שניים לכאבי פרקים. יום אחד, ללא כל התראה מוקדמת, אריה נפל במטבח ביתו. נפילה אחת שינתה את חייו לחלוטין. שבר בירך, אשפוז ממושך, ירידה בתפקוד, ובסופו של דבר - מעבר מהבית האהוב למוסד סיעודי.
"סיפורו של אריה הוא שכיח ", אומר ד"ר יבגני מירושניק, מומחה ברפואה פנימית וגריאטריה ומנהל יחידה לסיעוד מורכב בשירותי בריאות כללית. "לצערי, אני רואה מקרים דומים מדי יום. הטרגדיה האמיתית היא שבמקרים רבים, ניתן היה למנוע את ההידרדרות לו היו מבצעים הערכה גריאטרית מקיפה בזמן הנכון".
בעשורים האחרונים ישראל עומדת בפני מציאות דמוגרפית חדשה - הזדקנות מואצת של האוכלוסייה. על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, מספר האזרחים מעל גיל 65 צפוי להוות בשנת 2040 כ-14.2% מהאוכלוסייה. אלא שבעוד האוכלוסייה מזדקנת, מערכת הבריאות ממשיכה לפעול במודל המותאם לטיפול בחולים צעירים יותר, עם התמקדות במחלה בודדת במקום בראייה כוללת של המטופל המבוגר.
"השינוי הדמוגרפי מחייב שינוי בחשיבה הרפואית", מסביר ד"ר מירושניק. "אדם בן 80 אינו יכול להיות מטופל כמו אדם בן 40. הזקנה מלווה בשינויים פיזיולוגיים משמעותיים המשפיעים על אופן הטיפול, מאופן ספיגת התרופות ועד לאופן שבו הגוף מגיב לזיהומים ולמחלות".
הסטטיסטיקה מדאיגה: כ-30% מהאשפוזים של קשישים קשורים לתופעות לוואי של תרופות או אינטראקציות בין תרופתיות. לפי הנתונים אחד מתוך ארבעה אנשים בגיל 65 ומעלה מדווח על נפילה אחת לפחות בשנה האחרונה ובסך הכל כ-1,000 נשים וגברים בגיל השלישי נופלים כל יום בישראל. מי שנפל בעבר מועד לנפילות חוזרות.
ראייה כוללת
"הבעיה המרכזית היא שרוב המבוגרים מטופלים על ידי מספר רופאים במקביל, כאשר כל אחד מתמקד במערכת אחת בגוף" מסביר ד"ר מירושניק. "הקרדיולוג דואג ללב, האורתופד למפרקים, האנדוקרינולוג לסוכרת, והנוירולוג לבעיות במערכת העצבים. אך אין מי שרואה את התמונה הכוללת, שבודק את האינטראקציות, שמעריך כיצד כל הטיפולים יחד משפיעים על התפקוד הכללי של המטופל".
ד"ר מירושניק, בוגר הפקולטה לרפואה בנובוסיבירסק ובעל התמחות כפולה ברפואה פנימית וגריאטריה, רואה בעבודתו כגריאטר שליחות של ממש. "לעתים קרובות אני מרגיש כמו בלש רפואי", הוא אומר. "אני צריך לפענח תעלומה מורכבת של שלל תסמינים, תרופות ומצבים רפואיים שמשפיעים זה על זה, ולחבר את כל הנקודות לכדי תמונה כוללת".
האתגר הגדול ביותר, לדבריו, הוא תופעת הפוליפרמסיה - ריבוי תרופות. "מטופל ממוצע בן 75 צורך בין חמש לעשר תרופות שונות ביום", הוא מסביר. "בביקור טיפוסי אצלי, אני רואה קשישים שמגיעים עם שקית גדולה מלאה בקופסאות וכדורים. הרבה פעמים, הם עצמם כבר לא זוכרים למה הם לוקחים כל תרופה, ומתי בדיוק התחילו לקחת אותה".
לדברי ד"ר מירושניק, ריבוי התרופות אינו רק בעיה לוגיסטית. "בגיל מבוגר", הוא אומר, "הגוף מפרק ומפנה תרופות בקצב איטי יותר. הכליות והכבד, שאחראים על פירוק ופינוי תרופות, עובדים לאט יותר. התוצאה היא הצטברות של חומרים פעילים בגוף, אינטראקציות מורכבות, ותופעות לוואי שלעתים קרובות מתפרשות בטעות כמחלות חדשות, מה שמוביל למתן תרופות נוספות".
ד"ר מירושניק מספר על מקרה שממחיש את הבעיה: "לפני מספר חודשים הגיעה אליי גברת בת 78, שהתלוננה על סחרחורות ונפילות חוזרות. כשבדקתי את רשימת התרופות שלה, מצאתי שהיא נוטלת שילוב של שלוש תרופות שונות להורדת לחץ דם, שתיים מהן במינון גבוה מדי לגילה ולמשקלה. כשהפחתנו את המינון ושינינו את זמני נטילת התרופות, הסחרחורות נעלמו תוך שבועיים, וכך גם הנפילות".
לד"ר מירושניק יבגני באתר zap דוקטורס
לאתר של ד"ר מירושניק יבגני
הרוצח השקט
נפילות, מדגיש ד"ר מירושניק, הן "רוצח שקט" בקרב האוכלוסייה המבוגרת. "נפילה אחת יכולה לשנות את כל מסלול החיים," הוא אומר בחומרה. "שבר ירך אצל אדם בן 80 הוא אירוע קטסטרופלי. כמחצית מהקשישים שסובלים משבר ירך לא יחזרו לרמת התפקוד הקודמת שלהם".
בעיה שלישית שמזהה ד"ר מירושניק היא הערכה לקויה של המצב הקוגניטיבי והתפקודי. "שינויים קוגניטיביים קלים קורים באופן הדרגתי, ולעתים קרובות המשפחה מייחסת אותם ל'זקנה רגילה'," הוא מסביר. "אבל ירידה קוגניטיבית מוקדמת היא לא תמיד בלתי נמנעת, ולעתים היא סימן למצב רפואי שניתן לטפל בו, כמו מחסור בוויטמין B12, בעיות בבלוטת התריס, או תופעות לוואי של תרופות".
המצב התפקודי - היכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות - הוא, לדבריו, המדד החשוב ביותר לאיכות החיים. "התפקוד היומיומי הוא הרבה יותר משמעותי מהאבחנות הרפואיות", מדגיש ד"ר מירושניק. "אני פחות מתעניין ב'שמות המחלות' ויותר בשאלה האם המטופל יכול להתלבש לבד, להכין לעצמו אוכל, לצאת מהבית, ולקיים חיים חברתיים. אלה הדברים שבאמת קובעים את איכות החיים".
אז איך מתמודדים עם האתגרים הללו? התשובה, לדברי ד"ר מירושניק, היא הערכה גריאטרית כוללנית - תהליך שבו רופא גריאטרי בוחן את המטופל בצורה הוליסטית, מתוך ראייה רחבה של כל היבטי הבריאות והתפקוד.
"בהערכה גריאטרית, אנחנו בוחנים את המטופל מכל הזוויות,", הוא מסביר. "זה כולל סקירה מפורטת של התרופות, הערכה קוגניטיבית מקיפה, בדיקת סיכון לנפילות, הערכה תזונתית, וכמובן - בחינה של הרקע החברתי והמשפחתי. אנחנו רוצים להבין לא רק 'מה לא עובד', אלא גם מהם הכוחות והמשאבים שעומדים לרשות המטופל".
מעבר לטיפול הרפואי הישיר, ד"ר מירושניק מדגיש את חשיבות התכנון המוקדם. "אחת הטעויות הנפוצות ביותר היא המתנה עד לרגעי משבר", הוא אומר. "משפחות רבות ממתינות למצב חירום לפני שהן פונות לביטוח לאומי, מבררות זכויות, או מסדירות ייפוי כוח מתמשך".
המסמכים המשפטיים כמו ייפוי כוח מתמשך, הנחיות רפואיות מקדימות, וצוואות חשובים במיוחד, מדגיש ד"ר מירושניק. "ייפוי כוח מתמשך", כך הוא מסביר, "מאפשר לאדם לבחור מי יקבל החלטות בשמו אם יאבד את הכשירות המשפטית בעתיד. זה הופך את המסמך הזה למסמך קריטי שמונע הליכים משפטיים ארוכים ויקרים של מינוי אפוטרופוס, ומבטיח שהרצונות והערכים של האדם יכובדו גם בעתיד".
הוא ממליץ להסדיר מסמכים אלה בגיל צעיר יחסית, עוד כשהאדם במצב קוגניטיבי טוב. "לצערי, פעמים רבות מגיעים אליי לבדיקת כשירות משפטית כשכבר מאוחר מדי, כשהאדם כבר מתקשה להבין את משמעות המסמכים", הוא אומר.
"להוסיף חיים לשנים"
"רבים חושבים שגריאטריה היא מקצוע שמטפל רק באנשים במוסדות סיעודיים", מוסיף ד"ר מירושניק. "אבל האמת היא שהגריאטריה יכולה להשפיע הרבה יותר כשהיא מתערבת בשלבים מוקדמים, לפני הסיעוד, כאשר יש עדיין אפשרות למנוע הידרדרות ולשפר איכות חיים".
אז מתי כדאי לפנות להערכה גריאטרית?
ד"ר מירושניק: "אני ממליץ לכל אדם מעל גיל 70, או צעיר יותר אם יש ריבוי בעיות רפואיות, לעבור הערכה גריאטרית כוללנית. זו השקעה שמשתלמת מאוד. אני רואה שוב ושוב כיצד הערכה אחת מקיפה יכולה לשנות מסלול חיים, לצמצם אשפוזים, ולשפר משמעותית את איכות החיים. זה לא מספיק רק לחיות עד גיל זקנה, אם אנחנו סובלים, מגיעה לנו זכות לחיים טובים ומלאים ובמקרים רבים ניתן להשיג זאת".
למרות האתגרים, ד"ר מירושניק אופטימי לגבי העתיד. "אני רואה יותר ויותר מודעות לחשיבות הגישה הגריאטרית," הוא אומר. "קופות החולים מרחיבות את השירותים הגריאטריים, יש יותר התמחויות בתחום, והציבור מבין יותר את הצורך בטיפול מותאם לגיל המבוגר. חשוב להבין שהזקנה אינה מחלה, והיא לא צריכה להיות מלווה בסבל וירידה תפקודית חדה. עם טיפול מתאים, הערכה מקיפה, ותכנון נכון, אפשר להזדקן בכבוד ובעצמאות, תוך שמירה על איכות חיים טובה גם בגיל מתקדם".
בסיום השיחה, ד"ר מירושניק משתף בחזון שלו: "המטרה שלנו היא לא רק להוסיף שנים לחיים, אלא להוסיף חיים לשנים", הוא אומר. "אנחנו שואפים לשמר את האוטונומיה, הכבוד והמשמעות בחייהם של האנשים המבוגרים. כרופאים, האתגר שלנו אינו רק לטפל במחלה, אלא לטפל באדם כולו - על מכלול הצרכים, הרצונות והערכים שלו".
ד"ר יבגני מירושניק, מומחה ברפואה פנימית וגריאטריה, עובד כרופא יועץ בשירותי בריאות כללית ומנהל יחידה לסיעוד מורכב, מציע הערכות פסיכוגריאטריות, בדיקות כשרות משפטית וחוות דעת רפואיות - משפטיות, לאחר שהשלים התמחויות והשלמויות ברפואה פנימית, גריאטריה, רפואת ספורט ופסיכוגריאטריה.
הכתבה בשיתוף zap דוקטורס
