סרטן שלפוחית השתן היא המחלה הממארת החמישית בשכיחותה בישראל, ומידי שנה מאובחנים למעלה מ 1,700 חולים חדשים. למרות ההיארעות הגבוהה של המחלה, עד לשנים האחרונות כמעט ולא נרשמה התקדמות טיפולית בהשוואה למחלות ממאירות נפוצות אחרות כמו סרטן שד וסרטן הריאה.
רוב מקרי הסרטן בשלפוחית השתן מתחילים בשכבת התאים הפנימית של השלפוחית, הנקראים תאי המעבר. גידולים אלה מוכרים בשם "סרטן תאי המעבר" (Transitional cell carcinoma - TCC) או סרטן "תאי אורותל" (Urothelial carcinoma - UC). בהתאם לעומק חדירת בסיס הגידול לדופן השלפוחית, מחלקים את הגידולים לשתי קבוצות: גידול שאינו חודר-שריר, כלומר גידול המוגבל לרירית או לתת-רירית; גידול חודר-שריר- גידול שחדר לתוך השריר בדופן השלפוחית, עם פוטנציאל להתפשטות לבלוטות לימפה סמוכות או לאיברים מרוחקים.
סיכוי הישרדות נמוכים מסרטן לבלב
גורם הסיכון העיקרי לתחלואה בסרטן שלפוחית השתן הוא עישון. הכימיקלים בסיגריות ובסיגרים עלולים לפגוע ברירית שלפוחית השתן ולהגביר את הסיכון לתחלואה. גורמי סיכון נוספים כוללים חשיפה תעסוקתית לכימיקלים, דלקות כרוניות בדרכי השתן והיסטוריה משפחתית. שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב מבוגרים בני 60 ומעלה, אולם בשנים האחרונות ישנם יותר ויותר מקרים של חולים בגילאים צעירים יותר שאובחנו עם סרטן שלפוחית השתן. המחלה שכיחה פי שלושה בגברים, אולם גם נשים עלולות לחלות ואבחנתן עשויה להתעכב בשל בירור שגוי במחשבה שמדובר בדלקת בדרכי השתן, יובש בנרתיק או בעיות גניקולוגיות אחרות.
גילוי מוקדם עשוי להשפיע על סיכויי הריפוי. ככל שהמחלה מתגלה מוקדם יותר כך יעילות הטיפול - עולה. הופעה של דם בשתן הוא סימפטום שמצריך בירור. תסמינים נוספים שיש לשים אליהם לב כוללים תחושת צורך מוגבר במתן שתן, אי נוחות או כאב במהלך מתן שתן וכאבים בלתי מוסברים באזור האגן.
מרבית החולים מאובחנים בשלב מוקדם של המחלה ובמקרים אלו הטיפולים מקומיים וכוללים כריתה של הגידול ובחלק מהמקרים גם שטיפות לתוך השלפוחית. במחלה חודרת שריר הטיפול מורכב משילוב של טיפול כימותרפי וניתוחי או קרינתי. אולם כאשר המחלה נמצאת בשלב גרורתי, היא נחשבת לאגרסיבית במיוחד, בדומה לסרטן לבלב או ריאה, ושיעורי ההישרדות של החולים נמוכים.
הגרורות נעלמו
בשנת 2016 הופיעו הניצנים ראשונים של השינוי הודות להופעת תרופות "אימונותרפיות" (תרופות הרותמות את מערכת החיסון לזהות ולהילחם בתאים הממאירים) בסרטן שלפוחית השתן. תרופות אלו הראו לראשונה יעילות ארוכת טווח במטופלים שהגיבו לטיפול, אך תגובות טובות אלו נצפו רק במיעוט המטופלים.
פריצת הדרך המשמעותית ביותר הגיעה רק לאחרונה עת התפרסמו תוצאות חסרות תקדים במחקר קליני השוואתי פאזה 3 (KEYNOTE-A39) שהוכיח הפחתה של 54% בסיכון לתמותה וירידה ב-55% בסיכון להתקדמות המחלה בחולים עם מחלה מתקדמת שלא ניתנת לניתוח או עם מחלה גרורתית, שקיבלו משלב של התרופות קיטרודה (pembrolizumab) ופאדסב (enfortumab vedotin-ejfv) לעומת טיפול כימותרפי.
המחקר הוכיח שהמשלב החדש שכולל תרופה אימונותרפית יחד עם תרופה מסוג ADC - נוגדן צמוד כימותרפיה, הצליח לעכב את התקדמות המחלה ולהכפיל את משך הישרדות החולים. בנוסף, שיעורי התגובה לטיפול היו גבוהים בהרבה מהמוכר עם טיפול כימותרפי. על פי הממצאים אצל כמעט 30% מהחולים היתה תגובה מלאה לטיפול, כלומר שההדמיות הראו היעלמות מוחלטת של הגרורות ובחלק גדול מחולים אלו לא נמצאה כל עדות למחלה גם אחרי הפסקת הטיפול. הממצאים נחשבים לדרמטיים בתחום האונקולוגיה, על אחת כמה וכמה במחלה גרורתית עם אפשרויות מוגבלות של טיפולים, ומסקנות המחקר הביאו את רשויות הבריאות הגדולות בעולם לאשר לאחרונה את הטיפול ולהנגיש אותו לחולים רבים.
בכינוס השנתי של החברה האירופאית לאונקולוגיה (ESMO) שהתקיים השנה בברצלונה ובמהלכו פורסם מעקב ארוך טווח של מחקר נוסף שבדק את משלב התרופות "קיטרודה" ו"פאדסב" (EV-103). מחקר זה בדק את המשלב הנ"ל באוכלוסיית מטופלים קשה לטיפול, אשר בשל מחלות רקע אינם יכולים לקבל טיפול כימותרפי עם ציספלטין. מדובר באוכלוסיית מטופלים שרק כ5-7% מהם נשארים בחיים לאחר 5 שנים מאבחון המחלה הגרורתית. במחקר פורסם שלאחר מעקב של 5 שנים, 40% מהמטופלים שרדו 5 שנים בזכות הטיפול במשלב "קיטרודה" ו"פאדסב", נתון חסר תקדים במחלה זו. אומנם מדובר במדגם קטן יחסית אך המסקנות מהוות חיזוק להשפעה ארוכת הטווח של המשלב ולקביעתו כסטנדרט טיפולי חדש.
אימונתרפיה לפני ואחרי ניתוח
בשורות נוספות מהכנס היו גם במחלה המקומית - מחקר השוואתי גדול נוסף (NIAGARA) שפורסם בימים האחרונים בכתב העת היוקרתי The New England Journal of Medicine מצא שתוספת של טיפול אימונותרפי בתרופה "אימפינזי" (Durvalumab) לטיפול הכימי הניתן לפני ניתוח בסרטן שלפוחית מקומי חודר שריר והמשך של טיפול זה גם לאחר הניתוח, הפחית את הסיכון לחזרה של המחלה אצל יותר משליש מהחולים ואת הסיכון לתמותה בכ-25%. כלומר, הטיפול משפר משמעותית את אחוזי ההישרדות של המטופלים. הטיפול באימונותרפיה נועד להקטין את הגידול ובכך לשפר את הסיכוי להצלחת הניתוח, ובמקביל לקטול את התאים הסרטניים המיקרוסקופיים ובכך להפחית את הסיכון להישנות.
הבשורות מגיעות גם לשלבים מוקדמים: מחקר חדש (SunRISe) שהוצג בכנס ESMO בדק את יעילות בשימוש במערכת- TAR-200 מערכת לשחרור מקומי מושהה וממושך של הכימותרפיה "גמציטבין" ישירות לשלפוחית השתן, בטכנולוגיה שונה מהשטיפות המקובלות לשלפוחית. המחקר כלל חולים עם סרטן שלפוחית שאינו חודר שריר שמחלתם חזרה למרות טיפול קודם בשטיפות BCG (טיפול אימונותרפי המוחדר דרך צנתר לשלפוחית השתן). מדובר בחולים אשר נמצאים בסיכון גבוה להישנות או התקדמות למחלה חודרנית, אשר לרוב ממליצים להם על כריתה רדיקלית של השלפוחית, ולכן הצורך בטיפולים חדשים הוא משמעותי. החוקרים חילקו את החולים לשלוש קבוצות: טיפול משולב של TAR-200 עם התרופה האימונותרפית סטרלימאב, טיפול ב-TAR-200 בלבד, וטיפול בסטרלימאב בלבד. התוצאות הראו שיעור תגובה מלא של 84% בקבוצה שטופלה ב-TAR-200 בלבד, ו-68% בקבוצה שטופלה בטיפול המשולב. תוצאות אלו מעודדות, במטרה לדחות או למנוע את הצורך בכריתת שלפוחית בחולים אלה.
בדרך לניצחון המוחלט
במחלות ממאירות בכלל, ובשלבים מתקדמים בפרט, נדירים הטיפולים שחוללו שינוי דרמטי במהלך המחלה. אנחנו כעת בפתחו של עידן חדש שלא נראה כמותו ארבעים שנה בסרטן שלפוחית השתן. אומנם עדיין לא ניתן לדבר במונחים של ריפוי של מחלה גרורתית, אבל החלום הזה הופך ליותר בר-השגה. ככל שהמחקר נמשך וטיפולים חדשים מתווספים לארסנל הכלים של האונקולוגים, הרי שעתיד הטיפולי בסרטן שלפוחית השתן נראה מבטיח יותר ויותר, ומציע תקווה לחולים ולבני משפחותיהם.
הכותבת הינה מנהלת היחידה לגידולי מערכת השתן והמין במרכז הרפואי שיבא בתל-השומר