כאשר אדם הסובל ממחלת נפש פעילה מסכן את עצמו או את סביבתו, החברה אחראית להגן עליו ועל הסובבים אותו, מאחר והאדם חולה מוטל על משרד הבריאות לטפל בו גם אם הדבר כרוך באשפוז בכפייה. עם זאת, אשפוז כזה מעורר דילמות רבות—רפואיות, משפטיות ואתיות—ומשאיר את המטופל ואת בני משפחתו בתחושת חוסר אונים. במאמר זה נסקור את המקרים השכיחים לאשפוזים בכפייה, נעמוד על ההשפעות הנפשיות והחברתיות של התהליך, ונבחן אילו חלופות וטיפולים בקהילה יכולים לספק מענה הולם ולמנוע את הצורך בכפייה.
מהו אשפוז בכפייה?
קיימות שלוש צורות של אשפוז:
1. אשפוז בהסכמה: כאשר המטופל מסכים להתאשפז ולקבל טיפול.
2. אשפוז בכפייה על ידי בית משפט: במקרה שבו אדם מבצע עבירה והתיק מגיע לבית המשפט, השופט יכול להחליט על צו אשפוז אם הוא מתרשם שהנאשם ביצע את המעשה כתוצאה ממחלה נפשית.
3. אשפוז בכפייה על ידי פסיכיאטר מחוזי: כאשר אדם סובל ממחלת נפש פעילה, ובשל מחלתו מסכן את עצמו או את סביבתו. הסיכון יכול להיות מיידי או מתמשך ולא מיידי.
מתי מופעל אשפוז בכפייה?
"ברגע שמוצא צו של שופט או כאשר פסיכיאטר מחוזי מוציא הוראת אשפוז דחופה. במקרה כזה, האדם מובא מביתו לחדר מיון פסיכיאטרי בהתאם לאזור מגוריו. שם הוא עובר בדיקה, ובמידה שהמצב הפסיכוטי והסיכון ממשיכים להתקיים, מאשפזים אותו במחלקה סגורה.
כמו כן, קיימת אפשרות להוציא הוראת בדיקה כפויה. זה מתרחש כאשר הדיווח הראשוני לא מגיע מפסיכיאטר מומחה אלא מאיש מקצוע פחות מנוסה. במידה שיש חשד סביר שהאדם לוקה במחלת נפש (מושג משפטי שנכתב בחוק), והוא מסוכן לעצמו או לסביבתו ואינו מוכן להיבדק באופן וולונטרי על ידי פסיכיאטר - ניתן להפעיל הליך כזה. בעולם הפסיכיאטרי אנו נוטים להתייחס למונח המשפטי 'מחלת נפש' כמצב פסיכוטי פעיל.
באילו מצבים מערכת הבריאות רשאית להפעיל הליך של אשפוז בכפייה?
"כאשר אדם סובל ממחלת נפש פעילה, כלומר שהוא נמצא במצב של פסיכוזה פעילה ושיפוטו פגום באופן משמעותי. בנוסף, כאשר הוא מסכן את עצמו או את סביבתו, וחייב להיות קשר סיבתי ברור בין ההתנהגות המסוכנת לבין הפסיכוזה. על פי החוק שלושת הקריטריונים חייבים להתקיים בו זמנית.
לדוגמה, אם אדם תוקף את אמו כדי שתיתן לו כסף לסמים - לרוב אין קשר בין תוכני הפסיכוזה לבין המעשה, וזה מתפרש כמעשה פלילי. לעומת זאת, אם אותו אדם משוכנע שמישהו רודף אותו כדי להרוג אותו, וכתוצאה מכך תוקף בתגובה להגנתו העצמית - אז יש קשר סיבתי ברור בין המעשה לבין הפסיכוזה."
אילו גורמים רפואיים, משפטיים, או מקצועיים מעורבים בהחלטה על אשפוז בכפייה?
"רק הפסיכיאטר המחוזי או סגנו מוסמכים להחליט על אשפוז בכפייה. בישראל קיימים שישה מחוזות, ולכל אחד מהם יש לשכה של פסיכיאטר מחוזי: צפון, חיפה, מרכז, תל אביב, ירושלים ודרום.
הפסיכיאטר המחוזי משוחח עם הפסיכיאטר המומחה שבדק את האדם ומקבל מידע מדויק על מצבו לא ועל סמך המידע הזה מתקבלת ההחלטה על אשפוז בכפייה. אם המידע מגיע מאיש מקצוע פחות מנוסה, אך נראה שקיימת מסוכנות של ממש, הפסיכיאטר המחוזי עשוי להעדיף להוציא הוראת בדיקה פסיכיאטרית כפויה. האדם יובא לחדר מיון, ייבדק על ידי פסיכיאטר מומחה ורק לאחר מכן תתקבל החלטה אם לבקש הוראת אשפוז."
מהן זכויות המטופל בתהליך?
"זכויותיו הכלליים של החולה מוגנים בחוק זכויות החולה, בנוסף למטופל יש גם זכויות בתהליך של אשפוז כפוי. המטופל זכאי לערער על ההחלטה לאשפוז בכפייה בפני ועדה פסיכיאטרית. וועדה פסיכיאטרית היא וועדה עצמאית, קיימת על פי חוק, שבראשה יושב ראש עורך דין כוללת עוד שני פסיכיאטרים מומחים. במסגרת הערעור, הוא זכאי לייצוג משפטי מעורך דין שמונה מטעם הסיוע המשפטי של משרד המשפטים, ללא תשלום.
במקרה של צו אשפוז מטעם בית המשפט, אין אפשרות לערער על הצו עצמו, אך גם במקרה זה הסנגוריה הציבורית ממנה עורך דין שייצג את המטופל בתהליך המשפטי. עורך הדין יכול לפנות לוועדה פסיכיאטרית בבקשה לשינוי סטטוס האשפוז.
בכל מקרה, כל חצי שנה ועדה פסיכיאטרית מתכנסת באופן אוטומטי כדי לדון במצבו של המאושפז בצו ולהחליט אם יש להמשיך באשפוז, לשנות את תנאיו או להפסיקו."
האם לאדם המועמד לאשפוז בכפייה יש זכות לערער, לקבל ייעוץ משפטי או לפנות לגורם עצמאי?
"כן, לאדם יש זכות לערער ולבקש ייעוץ משפטי. במקרה שבו המסוכנות אינה מיידית, כמו במקרים של הזנחת עצמית קיצונית (למשל, חוסר טיפול במחלה כרונית כמו סוכרת, חוסר תזונה ממושכת ועוד), או פגיעה שאינה מידיות באורך החיים התקין של הסובבים (למשל, הפרעה קשה לשכנים, עשיית רעש בלילות או צרכים במקומות ציבוריים, או פגיעה קשה בחיי קרובי המשפחה בבית, הפסיכיאטר המחוזי עשוי להוציא הוראה לא דחופה.
במקרים כאלה, האדם ובני משפחתו מוזמן לערער על ההוראה בפני ועדה פסיכיאטרית שמתקיימת תוך זמן קצר . במסגרת הועדה, עורך דין מטעם הסיוע המשפטי מייצג את האדם. הוועדה בוחנת אם ניתן לפתור את המצב בדרכים פחות מגבילות, כגון טיפול מרפאתי כפוי בקהילה. במקרים מסוימים, הוועדה יכולה להחליט לשחרר את האדם כי מצבו אינו עונה לקריטריונים בחוק. אדם שאינו מגיע לוועדה בעצם מוותר על זכותו לערער ולכן יאושפז בכפייה.
התפקיד של הסיוע המשפטי ושל הסנגוריה לפקח על המטופל מפני ניצול לרעה של ההליך. בכל בית חולים מתכנסות 2 וועדה כל שבוע". סמכות הוועדה היא לקבוע שיש להמשיך את האשפוז כפי שהמחלקה מבקשת או לשחרר את המטופל. אין לה סמכות להתערב בטיפול של המחלקה.
נתן גם לפנות לבית משפט מחוזי במידה ורוצים לערער על החלטת הוועדה, נתן לפנות בעזרת עורך דין של הסיעה המשפטי לבית משפט המחוזי.
אילו מנגנונים קיימים במערכת הבריאות כדי לוודא שאשפוז בכפייה מבוצע רק זה כשאין ברירה אחרת?
"בתהליך אשפוז בכפייה קיימים שלבים שמטרתם לוודא שהאשפוז אכן הכרחי ומוצדק. ההוראה הראשונית לאשפוז ניתנת ל-7 ימים בלבד. במהלך תקופה זו, למאושפז יש זכות לערער בפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית, והחוק מחייב לדון בערעור תוך 5 ימים.
אם בתום 7 הימים התנאים לאשפוז עדיין מתקיימים, המחלקה פונה שוב לפסיכיאטר המחוזי לקבלת הוראת אשפוז נוספת לעוד 7 ימים, וגם במקרה זה יש זכות ערעור למאושפז.
לאחר 14 יום, אם עדיין קיים צורך באשפוז, המחלקה פונה ישירות לוועדה הפסיכיאטרית בבקשה להאריך את האשפוז לתקופה נוספת, שנעה בין שבוע ועד לא יותר משלושה חודשים. המאושפז רשאי לערער על החלטה זו בפני הוועדה בליווי עורך דין. הוועדה בוחנת את המקרה באופן יסודי ומחליטה אם להמשיך את האשפוז, לקצר את התקופה או לשחרר את המאושפז."
מה תפקיד המשפחה בתהליך?
"לדעתי, המשפחה נמצאת לעיתים קרובות במלכוד. מצד אחד, לרב הם הנפגעים הראשונים של המטופל ורוצים שיהיה בריא, מצד שני הם חוששים כי שוב פעמים רבות החולה מתגורר איתם בגלל חוסר יכולתו לתפקד בחיים באופן עצמאי. הם מוזמנים לכל וועדה שמתכנסת בנוגע לאשפוז, והוועדה מתחשבת בעמדתם. מצד שני, אם על פי חוק לא מזוהה עמידה בתנאי החוק של מסוכנות, פסיכוזה והחוסר שיפוט, הוועדה מחויבת לשחרר את המטופל גם אם המשפחה חוששת מכך.
המשפחה יכולה לשלוח ערעור בכתב לפסיכיאטר המחוזי, מה שיוביל לקיום דיון נוסף בוועדה. עם זאת, חשש בלבד, המבוסס על ניסיון עבר או תחושות, לרוב אינו מספיק להמשך האשפוז. אם המשפחה מרגישה צורך להגן על עצמה, היא יכולה לפנות לבית המשפט ולבקש צו הגנה."
לד"ר ג'נט שקד באתר zap דוקטורס
האם המשפחה מעורבת בהחלטה, והאם יש להם זכות להציע חלופות?
"בהחלט, דעת המשפחה נלקחת בחשבון בהחלטה. אם המשפחה מציעה פתרון ישים ואפקטיבי, הוועדה תמיד תעדיף אותו על פני המשך האשפוז, מתוך הכרה בחשיבות שילוב המטופל במסגרת טיפולית בקהילה או בביתו כאשר הדבר אפשרי. טיפול יעיל במינימום כפייה.
תהליך הפעלת אשפוז בכפייה עבור אדם חולה הוא תהליך מורכב ומאתגר במיוחד עבור המשפחה. בני המשפחה אינם יכולים לפנות ישירות לפסיכיאטר המחוזי בבקשה להפעיל הליך כזה, ולכן הם נאלצים להסתמך על גורמים מקצועיים שונים שיסייעו להם בתהליך.
ראשית, המשפחה צריכה לפנות לרופא משפחה, לפסיכיאטר פרטי, או לכל גורם מקצועי מוסמך אחר שיכול להגיע לבית המטופל, להעריך את מצבו ולתעד את המסוכנות שבו. לעיתים קרובות, יש צורך בפסיכיאטר פרטי המוכן לבצע ביקור בית, שכן מדובר במצב שבו המטופל לא משתף פעולה ואף מסרב לקבל עזרה. ביקור בית כזה יכול להיות יקר, ולעיתים קשה להשיג פסיכיאטר פרטי זמין בזמן קצר.
בנוסף, במקרים שבהם נדרש פינוי דחוף, המשפחה נדרשת להזמין משטרה או אמבולנס שילווה את הפינוי לחדר מיון פסיכיאטרי. גם תהליך זה עלול להיות טעון רגשית, שכן מדובר בפעולה המבוצעת לעיתים קרובות בניגוד לרצונו של המטופל, מה שעשוי לעורר התנגדות וכעסים ולגרום ללחץ נוסף בקרב בני המשפחה.
לאחר שהמידע נמסר לפסיכיאטר המחוזי, עליו לקבוע אם קיימת מסוכנות מספקת שמצדיקה הוצאת הוראת בדיקה כפויה או הוראת אשפוז. כדי שהפסיכיאטר המחוזי יפעל, הדיווח צריך להיות ברור, מפורט, ולתאר מסוכנות ממשית—בין אם מדובר בסיכון מיידי כמו פגיעה עצמית או פגיעה באחרים, ובין אם מדובר במצב מסוכן פחות מיידי, כמו הזנחה חמורה או פגיעה בתפקוד היומיומי.
התהליך כולו מצריך שיתוף פעולה עם אנשי מקצוע שונים, ולעיתים כרוך בתחושת חוסר אונים מצד המשפחה, הנאלצת להתמודד עם המורכבות הבירוקרטית, לצד הדאגה לשלום יקירם ולשלומם האישי. כל זה מדגיש עד כמה מדובר בתהליך מורכב, שלא רק שמאתגר את המשפחה מבחינה רגשית, אלא גם דורש ממנה להתנהל בצורה לוגיסטית ומקצועית מול מערכת הבריאות".
כמה זמן יכול להימשך אשפוז בכפייה?
"ברוב המקרים, אשפוזים בכפייה נמשכים בין שבועיים לשישה שבועות. אשפוזים ארוכים יותר מתרחשים בעיקר במקרים שבהם אין מסגרות המשך מתאימות למטופל, אך מדובר במקרים מועטים."
אילו השפעות נפשיות, חברתיות ומשפטיות עלולות להיות לאשפוז בכפייה?
"אשפוז פסיכיאטרי בכפייה הוא חוויה קשה ולא נעימה שעלולה לגרום למגוון השפעות, הן על המטופל עצמו והן על סביבתו. מחקרים מראים כי אשפוז פסיכיאטרי ראשון עשוי לשמש כטריגר להתפתחות פוסט-טראומה. שיעור המקרים שבהם מתפתחת פוסט-טראומה בעקבות אשפוז נאמד בכ-10%, נתון דומה לשיעור הפוסט-טראומה מתרחש בעקבות אירועי חיים משמעותיים אחרים, כגון לידה.
ברמה הנפשית, החוויה של אובדן שליטה על ההחלטות האישיות ועל החירות האישית עלולה לגרום לתחושות חרדה, דיכאון, ואף להחרפת מצבו של המטופל. מנגד, במקרים שבהם האשפוז הכפוי הכרחי למניעת סכנה מידית לאדם או לסביבתו, ישנה חשיבות רבה להערכת המסוכנות ולשמירה על איזון בין טובתו של המטופל לזכויותיו לבין טובתה של החברה.
ברמה החברתית, האשפוז הכפוי עלול לגרום לסטיגמטיזציה כלפי המטופל, להחרפת תחושת הבידוד החברתי ולפגיעה בקשריו המשפחתיים והחברתיים. האשפוז עשוי להשפיע גם על המשפחה הקרובה, הנמצאת לעיתים קרובות במלכוד רגשי ותפקודי.
מבחינה משפטית, אשפוז בכפייה כרוך באיזון עדין בין זכויות האדם לבין צרכים רפואיים ובטיחותיים. יש לוודא כי זכויות המטופל נשמרות לאורך כל התהליך, כולל הזכות לערעור, לייעוץ משפטי ולבחינת חלופות פחות מגבילות.
רוב מקרי האשפוז בכפייה מתרחשים בשל המצבים הבאים:
סכיזופרניה לא מטופלת - בעיקר כאשר מתפתחת פסיכוזה פעילה המאופיינת בחוסר שיפוט ומסוכנות עצמית או לסביבה.
פסיכוזה הנגרמת משימוש בסמים - כולל קנאביס, ואף קנאביס רפואי בשימוש לא מבוקר. פסיכוזה זו היא לרוב חריפה ומחייבת התערבות דחופה.
מצבים דיכאוניים עם נטיות אובדניות ותכנים פסיכוטיים - במקרים שבהם האדם מסכן את חייו או את חיי אחרים.
אנורקסיה נרבוזה - מקרים שבהם המחלה מגיעה לשלב שבו קיימת עיוות משמעותי של תפיסת המציאות ומסוכנות חמורה לחיי המטופל.
חשוב לציין כי החוק במדינת ישראל אינו מתיר אשפוז בכפייה בשל נטיות אובדניות בלבד, אלא אם מדובר באדם עם פסיכוזה פעילה".
כיצד ניתן למנוע את הצורך באשפוז בכפייה?
"על מנת לצמצם את הצורך באשפוזים בכפייה, מערכת הבריאות מפתחת פתרונות מגוונים המתמקדים בזיהוי מוקדם ובטיפול מותאם בשלבים הראשונים של הידרדרות נפשית:
1. מסגרות טיפול מוקדמות ומכילות - כגון אשפוזי בית, שבהם צוות מקצועי מגיע לבית המטופל, מבצע הערכה, ומציע תוכנית טיפול מותאמת.
2. בתים מאזנים - יחידות קטנות עם לינה וסביבה טיפולית מכילה ואמפתית.
3. צוותי משבר זמינים 24/7 - צוותים רב-מקצועיים המגיעים לבית המטופל בזמן משבר, עובדים לפי גישת "דיאלוג פתוח" (Open Dialogue) ומציעים חלופות לטיפול דחוף.
4. מסגרות טיפול יום - להענקת טיפול אינטנסיבי במהלך היום תוך שמירה על חיי קהילה בשעות הערב.
5. הרחבת התמיכה בטיפול בקהילה - פיתוח מרכזי טיפול מותאמים לתחלואה כפולה (בעיות נפשיות ונפשיות יחד) ולמגוון הפרעות נפשיות כמו הפרעות אכילה, הפרעות אישיות גבולית, OCD (הפרעה טורדנית-כפייתית), וטיפול בפוסט-טראומה.
6. שיקום ייעודי לאוכלוסיות מורכבות - יצירת מסגרות לאנשים שהשתקמו משימוש בסמים או הפרעות פסיכוטיות אך זקוקים לתמיכה בהשגת יציבות ארוכת טווח, כגון דיור מוגן עם השגחה.
7. הקמת מסגרות כפייה לגמילה מסמים - בחינה של פתרונות משפטיים שיאפשרו התערבות כפויה במקרים שבהם שימוש בחומרים ממכרים מוביל לפסיכוזה ולסיכון משמעותי.
כדי ליישם פתרונות אלו, נדרשת הזרמת משאבים משמעותיים לשיפור והגדלת כוח האדם במערכת הבריאות הנפשית, הכשרת צוותים לטיפול במגוון מצבים ייחודיים, והקמת מתקנים ותוכניות ייעודיות. לצד זאת, חשוב לקדם שיתוף פעולה בין גורמים שונים בקהילה—בריאות, רווחה, משטרה, שירותי רפואה דחופה, וארגוני מתנדבים—כדי ליצור מענה הוליסטי ואפקטיבי במצבי משבר.
בסופו של דבר, הרחבת מגוון האפשרויות הטיפוליות ומתן דגש על מניעה מוקדמת תאפשר הפחתה משמעותית בצורך באשפוזים כפויים ותספק מענה טוב יותר למטופלים ולמשפחותיהם".
מהם האתגרים בהפעלת אשפוזים בכפייה?
"האתגרים המרכזיים באשפוז כפוי נוגעים לאיזון בין זכויות הפרט לבין ביטחון הציבור במקרי צו אשפוז, כאשר המטופל מאושפז עד להתייצבות מצבו הנפשי לדוגמה, במקרה קיצון של רצח בהשפעת הזיות - כאשר אדם רצח את אמו בעקבות הזיה שהיא שטן המתכנן להורגו - טיפול תרופתי עשוי להביא להחלמה תוך שלושה חודשים.
עולות שאלות מורכבות לגבי הצדקת השחרור בשלב זה, ההתמודדות עם הסיכון להפסקת טיפול והישנות מצב פסיכוטי, והאתגר של פסיכיאטרים בניבוי התנהגות עתידית מנגד, כשמטופל מתייצב לאחר שנת אשפוז, המשך אשפוזו מעלה דילמות שכן הוא תופס מיטה יקרה במערכת שסובלת ממחסור, ומבחינה טיפולית ואתית אין הצדקה להמשך אשפוזו".
ד"ר ג'נט שקד, פסיכיאטרית בכירה עם מעל 35 שנות ניסיון בטיפול בפוסט טראומה, חרדה, דיכאון והפרעות נפשיות. מקבלת מטופלים מגיל 18 ומעלה בקליניקה במודיעין-מכבים-רעות, קיים החזר חלקי על ידי חברות ביטוח פרטיות וחלק מקופות החולים הקטנות. בעברה הייתה מנהלת של המחלקה לפסיכיאטריה משפטית באגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות וניהלה שנים רבות את המרפאה לבריאות הנפש של משרד הבריאות בלוד המשתייכת למרכז לבריאות הנפש באר יעקב - נס ציונה. מתמחה גם בכתיבת חוות דעת לגופים משפטיים, ביטוח לאומי, צה"ל ומוסדות נוספים.
ערער 9, מודיעין מכבים - רעות
077-2310972
הכתבה בשיתוף zap דוקטורס