סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב גברים בעולם המערבי, כאחד מכל שישה גברים בעולם יחלו בו. בקרב האוכלוסייה היהודית בישראל הנתונים העדכניים אף גבוהים יותר (1:5). לרוב, תאובחן המחלה בגיל 65 (חציוני) ובניגוד לסוגי סרטן אחרים דוגמת סרטן שד, לבלב - סרטן הערמונית נחשב לסרטן "שקט" בו המטופל לא יחוש בתסמינים כלשהם בשלביה הראשונים של המחלה. גילוי מוקדם של המחלה מגדיל מאוד את סיכויי הצלחת הטיפול והריפוי ממנה. בשלבי מחלה מאוחרים, כאשר היא מפושטת, ניתן "להאט" את קצב התקדמותה אך לא לרפא אותה.
בלוטת הערמונית הינה איבר חשוב במערכת הרבייה הגברית ותפקידה ייצור חלק מנוזל הזרע. מיקומה האנטומי הוא תחת שלפוחית השתן והיא עוטפת חלק מהשופכה (צינור השתן). לרוב, גברים מגילאי 50 ומעלה יסבלו מהפרעת השתנה חסימתית (זרם חלש, מקוטע, התרוקנות לקויה ועוד) הנובעת מהגדלה שפירה של הערמונית, ואין בתסמינים אלו בהכרח להעיד על חשד להתפתחות סרטן הערמונית.
בדיקת סקר - PSA ומתי צריכה להידלק נורה אדומה?
בשל שכיחותה של המחלה ואופייה המתעתע, ישנה משמעות גדולה לבדיקת סקר המאבחנת את סרטן הערמונית בשלביה הראשונים - זו בדיקת ה- PSA. מדובר למעשה בבדיקת דם פשוטה המודדת את רמת החלבון המופרש מהערמונית ומצביעה על הסיכוי ללקות במחלה.
המלצות מירב האיגודים האורולוגיים הבינ"ל, ובתוכם איגוד האורולוגים הישראלי, הם לבצע בדיקת דם לPSA אחת לשנה בכל גבר בין גילאי 50-70 ובלבד וישנה תוחלת חיים צפויה של 10 שנים לפחות, וכן לאחר דיון משותף עם האורולוג המטפל. בקרב אוכלוסיות בסיכון גבוה (אפרו-אמריקאים, תחלואה משפחתית מרובה של סרטן הערמונית, וכן נשאי מוטציות גנטיות כגון BRCA, LYNCH ועוד) ההמלצה להתחיל מעקב כבר בשלבים מוקדמים יותר ולעיתים החל מגיל 40.
בדיקת ה- PSA נחשבת ל"רגישה" אבל לא מאוד "ספציפית", שכן גורמים נוספים עלולים לגרום לעלייה ב- PSA דוגמת: גיל המטופל, נפח הערמונית, הפרעות השתנה, דלקות בדרכי שתן, יחסי מין לפני קיום הבדיקה או כל פעילות ספורטיבית מאומצת דוגמת רכיבה על אופניים. לפיכך, לא ניתן לקבוע ערך סף אבסולוטי שמעליו נוכל לאבחן בוודאות סרטן ערמונית. ערכי הסף המקובלים כחשודים ומעלים צורך בהמשך בירור הם: מעל 2.5 בשנות ה- 40, מעל 3.5 בשנות ה- 50, ומעל 4.5 בשנות ה- 60.
במידה ומתקבלת תוצאה חשודה, תערך בדיקה נוספת כעבור מס' שבועות, ואם אכן מדובר בתוצאה גבוהה באופן עקבי יומלץ על המשך בירור באמצעות MRI ערמונית מולטי-פרמטרי.
עשור של מהפכה באבחון
בעשור האחרון הצטרף למהפכת האבחון המוקדם בסרטן הערמונית כלי מצוין לארסנל - MRI ערמונית מולטי-פרמטרי (Multi-Parametric Prostate MRI). בדיקת הדמיה מתקדמת זו מאפשרת לנו לראות בצורה טובה יותר את הערמונית ולזהות בה אזורים החשודים לממאירות. ייחודיותה של בדיקת ה- MRI המולטי-פרמטרי היא בכך שמעבר לתמונה האנטומית המדויקת ומיקומו המדויק של הנגע בתוך הערמונית, היא גם מאפשרת לנו "לראות" את הפעילות המטבולית של כל אזור חשוד, ע"י רצפי הסריקה השונים המבוססים על תנועה של מולקולות מים וזרימת הדם בתוך הערמונית.
על בסיס נתונים אלו ניתן דרוג לרמת החשד לסרטן משמעותי קלינית בתמונת ה- MRI - PIRADS Score, זהו ציון שערכיו נעים בין 1-5. לרוב, ציוני PIRADS 1-2 נתפסים כאזורים בעלי חשד נמוך מאוד ואינם מצריכים בירור נוסף. ציוני PIRADS 3, 4 ו-5 נחשבים כנגעים בדרגת חשד נמוך, בינוני וגבוה בהתאמה, וכתלות בפרמטרים נוספים (כגון גיל המטופל, תחלואה נלווית ועוד) בד"כ יגררו המלצה להמשך בירור בדמות ביופסיית ערמונית.
כאמור, בהינתן ממצא חשוד ב- MRI, האבחון הוודאי מבוצע באמצעות ביופסיית ערמונית, אותה ניתן לבצע בשיטות וגישות שונות. בעבר הביופסיה הייתה מבוצעת ע"י דגימה אקראית של הערמונית ("סיסטמטית") ובגישה טרנס-רקטלית (דקירה דרך פי הטבעת). באופן טבעי, שיעורי הדיוק של פעולה זו לא היו גבוהים במיוחד.
כיום, הודות להתפתחות האבחון באמצעות MRI וזיהוי הנגע החשוד באופן ממוקד בערמונית, ניתן לבצע דגימה מדויקת לאזור החשוד (ROI), פעולה זו נקראת ביופסיית "היתוך" (Fusion) והיא למעשה מתבססת על הצלבה בין תמונת ה- MRI שבוצע מבעוד מועד, ותמונת הסונר (אולטרסאונד) שמבוצעת במהלך הביופסיה. הגישה המומלצת לביצוע הביופסיה כיום הינה הגישה הטרנס-פרינאלית (זהו אזור העור שנמצא בין שק האשכים לפי הטבעת), שכן היא מאפשרת גישה ישירה לערמונית, ולפי מחקרים רבים גם משפרת את אחוזי הדיוק באבחון הסרטן, ומפחיתה את שיעורי הזיהום לאפסיים.
בישראל לרוב ביופסיית פיוז'ן מבוצעת תחת הרדמה כללית בחדר ניתוח, אם כי במרכזי-על מובילים רבים בעולם הן מבוצעות תחת הרדמה מקומית בלבד. המערך האורולוגי במרכז רפואי מאיר מציע את האפשרות לבצע ביופסיות פיוז'ן בגישה טרנס-פרינאלית גם תחת הרדמה מקומית עבור מי שחפץ בכך.
ביופסיית הערמונית מעניקה לנו את הפרמטר החשוב ביותר בתהליך קבלת ההחלטה הטיפולית - הפתולוגיה, ולמעשה את מידת ה"אגרסיביות" של הנגע הסרטני, המבוטא באמצעות ציון גליסון. ערכי הגליסון נעים בין 6-10, ויחד עם פרמטרים קליניים נוספים (PSA, ממצאי הבדיקה הרקטלית), מסייעים לסווג את "דרגת הסיכון" להתקדמות המחלה בעתיד: גליסון 6 - סיכון נמוך, גליסון 7 - סיכון בינוני, גליסון 8-10 סיכון גבוה. בהתאם לדרגת סיכון זו נגזרות אפשרויות הטיפול הרלוונטיות.
את הטיפול (למחלה ממוקמת) ניתן לחלק ל-3 אפשרויות - מעקב פעיל (Active Surveillance, AS), טיפולים פוקאליים (Focal Therapy, FT), וטיפולים רדיקליים (כריתה רדיקלית של הערמונית או קרינה בתוספת או ללא תוספת טיפול הורמונלי).
מהו מעקב פעיל?
בחלק גדול מהמקרים תאובחן מחלה בסיכון נמוך בלבד. כיום אנו יודעים, שמחלה זו אינה משמעותית קלינית. דהיינו, סיכויי ההתקדמות למחלה מפושטת או להתפתחות תסמינים כלשהם בקרב מטופלים אלו הם נמוכים מאוד. במקרים אלו, לא נרצה להעניק "טיפולים מיותרים" שיתכן ולא יוסיפו לתוחלת החיים, וודאי שלא לאיכות החיים של המטופל, ולכן פרוטוקול המעקב המומלץ הוא "מעקב פעיל". לעיתים ניתן להכניס למעקב פעיל גם מטופלים שאובחנו במחלה בסיכון בינוני עם "מאפיינים טובים", יש לדון בכך עם האורולוג המטפל.
פרוטוקול המעקב כולל הערכה קלינית, וכן בדיקות PSA ו- MRI תקופתיות, בתדירות המשתנה לאורך השנים. בנוסף, מירב הפרוטוקולים כוללים ביצוע ביופסיה "מאשררת" כשנה מהכניסה למעקב ובכל מס' שנים לאחר מכן אולם תמיד יש לדון בכל מקרה לגופו.
בהינתן חשד להתקדמות המחלה לאור ההערכה הקלינית, בדיקות ה-PSA או ממצאי ה- MRI התקופתיות, תתקבל המלצה לביצוע ביופסיה חוזרת. בקרב כ- 30% מן המטופלים הנמצאים במעקב פעיל לאורך 5 שנים תתקדם המחלה (לרוב בצורה מקומית) והם יזדקקו לעבור לתכנית טיפול מתאימה. בנוסף חשוב לציין כי קיימת אפשרות של "מעקב סביל" (Watchful Waiting), המיועד עבור מטופלים מבוגרים מאוד או בעלי תחלואה נלווית משמעותית. אפשרות זו מתאימה למחלה מקומית בכל דרגות הסיכון, וכוללת מעקבים תקופתיים להערכה כללית בלבד ושלילה של תסמיני מחלה גרורתית, בד"כ ללא צורך בבדיקות דם או MRI תקופתיים. במקרה של התפתחות תסמיני מחלה גרורתית, ניתן יהיה להציע טיפול הורמונלי שיפחית התסמינים ויעכב את התקדמות המחלה.
מהם הטיפולים הרדיקליים לסרטן הערמונית?
אפשרויות הטיפול הרדיקליות כוללות כריתה רדיקלית של הערמונית (המבוצעת כיום לרוב בסיוע רובוט) או קרינה, לעיתים בשילוב טיפול הורמונלי לפרק זמן מוגבל. טיפולים אלו לרוב מומלצים עבור מטופלים שאובחנו עם מחלה מקומית מדרגת סיכון בינונית-גבוהה, או בעלת נפח מחלה גבוה. יתרונן הוא בכך שמדובר בטיפולים מוכרים עם ניסיון ארוך טווח, ושיעורי הצלחה אונקולוגית גבוהים מאוד (כ- 80% במחלה בסיכון בינוני, לאחר 5 שנות מעקב), ולכן הם נחשבים כ- Standard Of Care למחלה ממוקמת. ה"מחיר" של טיפולים אלו הוא בהקשר התפקודי: כ- 60-70% יסבלו מפגיעה משמעותית בתפקוד המיני, כ- 10-20% יתמודדו עם דליפות שתן גם שנה ושנתיים לאחר ניתוח רדיקלי, וכן קיימת אפשרות לפגיעה ארוכת-טווח באיברים סמוכים (שלפוחית, רקטום) לאחר הטיפול בקרינה חיצונית.
עם התקדמות השימוש ב- MRI המולטי-פרמטרי וביופסיות הפיוז'ן, באמצעותם ניתן לראות ולדגום באופן מדויק את הנגע הסרטני בערמונית, התאפשרה המהפכה הבאה - טיפולים פוקאלים לסרטן הערמונית.
טיפול פוקאלי (ממוקד) לסרטן הערמונית הוא טיפול זעיר-פולשני המכוון לטפל ברקמה הסרטנית בלבד תוך שימור רקמת ערמונית בריאה. כאמור, המטופלים הקלאסיים לטיפול פוקאלי הם אלו שאובחנו עם מחלה ממוקמת, משמעותית קלינית בצד אחד של הערמונית, ובדרגת סיכון בינוני (ISUP 2/3 ו- PSA תחת 20). מטרת הטיפול היא, כמובן, לרפא את התהליך הסרטני באופן מלא, תוך שימור המבנים החיוניים הסמוכים לערמונית בדגש על עצבי הזקפה וסוגר השתן החיצוני. ע"י כך ניתן להפחית באופן משמעותי את סיכויי הפגיעה התפקודית המוכרת מהטיפולים הרדיקליים. מעבר לשימור התפקודי, יתרון נוסף של טיפולים אלו הוא מהלך הניתוח הקצר יחסית (כשעה וחצי בד"כ), שיעור סיבוכים ניתוחיים נמוך, ותהליך החלמה פשוט ומהיר. חסרונם העיקרי של טיפולים אלו הוא בהעדר תוצאים של מעקבים ארוכי טווח (10-15 שנים), לעומת הטיפולים הרדיקליים המקובלים ומיושמים מזה שנים רבות.
ישנם סוגי אנרגיה שונים ומגוונים המשמשים לטיפול פוקאלי (חום/קור, חשמל, לייזר ועוד), לכל סוג אנרגיה יש מאפיינים שונים, יתרונות וחסרונות. אלו מאפשרים לנו להתאים באופן אישי לכל מטופל את סוג הטיפול המתאים ביותר עבורו, בהתאם לאופי המחלה, מיקומה האנטומי ומאפיינים נוספים. אין כיום בנמצא סוג אחד של אנרגיה המתאימה לטיפול פוקאלי בכל המקרים, ויש להתאים כל מקרה לגופו.
שני סוגי האנרגיה הנחקרים והמיושמים ביותר בעולם עד כה, כבר למעלה מ 20 שנים, הם טיפול באמצעות הקפאה - קריותרפיה (Cryotherapy), וצריבה באמצעות גלי סונר ממוקדים - HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound). שניהם כמובן מאושרי FDA, ומומלצים לטיפול בסרטן ערמונית (בסיכון בינוני) ע"י איגודי האורולוגיה הבינ"ל המובילים (EAU, NICE). החלוקה הבסיסית המקובלת היא כי HIFU מתאים לטיפול בנגעים בחלקה האחורי של הערמונית (60-70% מהמקרים), וקריותרפיה לנגעים בחלקה הקדמי (10-20% מהמקרים בלבד).
מחקרי עוקבה של אלפי משתתפים לטווח הזמן הבינוני (7-8 שנים), הוכיחו כי לקריותרפיה ו- HIFU שיעורי יעילות אונקולוגית קרובים מאוד לטיפולים הרדיקלים (כ- 70%), עם פרופיל תופעות לוואי מינימלי, בדגש על שימור התפקוד המיני (80-90%) והשליטה בהשתנה (99%).
HIFU
High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU), הוא טיפול זעיר פולשני המשמש להרס תאים סרטניים באמצעות גלי אולטרסאונד ממוקדים. הטיפול אינו כולל חתכים או שימוש במחטים, ומבוצע תחת הרדמה כללית באמצעות מתמר אולטרסאונד המוחדר דרך פי הטבעת (טרנס-רקטלי) בלבד. באמצעות גלי הסונר הממוקדים לנקודה מדויקת, ניתן לייצר טמפרטורות גבוהות עד כדי 100 מעלות צלסיוס, בתוך נקודה כגודל גרגר אורז במרחב הערמונית, ומבלי לפגוע במבנים שמסביב. תהליך זה גורם למעשה לתהליך של הרס ונמק תאי ע"י אנרגיית החום המדויקת. משך הפעולה כשעה וחצי, לאחריה מושאר קטטר ל 5-7 ימים, המטופל בד"כ משתחרר לביתו לאחר התאוששות והשגחה קצרה.
מגבלות האנרגיה הן בעיקר בשל החלשות גלי הסונר מעבר למרחק מסוים (ולכן היא אינה מתאימה לנגעים קדמיים), וכן הסתיידויות שיכולות לגרום להסטה של גלי הסונר ופגיעה באפקט הרצוי. בניגוד לתפיסה הרווחת, גודל הערמונית לא בהכרח מהווה מניעה לשימוש בטכנולוגית ה- HIFU.
CRYO
קריותרפיה (Cryotherapy) של הערמונית הוא טיפול מבוסס מחטים, המוחדרות סביב הנגע הסרטני דרך הפרינאום, בדומה לביופסיית הפיוז'ן. באמצעות מחטים אלו מבוצעים מס' סבבים של הקפאה מהירה (גז ארגון) והפשרה איטית (הליום) של הנגע הסרטני, הגורמים לתהליך של הרס ונמק הרקמה הסרטנית ושימור הרקמה הבריאה. הפעולה מוכוונת באמצעות מתמר אולטרסאונד טרנס-רקטלי. משך הפעולה כשעה וחצי, לאחריה מושאר קטטר ל 5-7 ימים, המטופל בד"כ משתחרר לביתו לאחר התאוששות והשגחה קצרה.
מגבלות האנרגיה נובעות בעיקר מהיכולת המוגבלת לנטר את כדור הקרח שנוצר, וחוסר היכולת לדייק את תבנית הטיפול ברמה מילימטרית. לפיכך, קריותרפיה אינה מתאימה לטיפול בנגעים בחלקה האחורי של הערמונית.
לסיכום - סרטן הערמונית היא מחלה מורכבת ו"מגוונת" מאוד, הדורשת הבנה מעמיקה של המחלה. ההחלטה על אופן הטיפול מושפעת משיקולים רבים כגון: דירוג המחלה (גליסון), גיל המטופל ומצב בריאותו, המיקום המדויק ומראה הנגע הסרטני ב- MRI, וכן העדפותיו האישיות של המטופל ועוד. אפשרויות הטיפול הן רבות, ומאפשרות לנו להתאים באופן מדויק את שיטת הטיפול בהתאם לאופי המחלה והעדפותיו של המטופל. מומלץ להיוועץ באורולוג מומחה עם הכשרה פורמלית בטיפולים פוקאלים בסרטן הערמונית, על מנת לקבל חוות דעת שלמה ולמצות את מגוון אפשרויות הטיפול. הערכה והכוונה נכונה בתחילת הדרך עתידה לחסוך סטרס, פעולות מיותרות, הכרוכות לעיתים בתופעות לוואי קשות בהמשך.
מאת: ד"ר דניאל סעידיאן, מומחה לכירורגיה אורו-אונקולוגית במרכז רפואי מאיר מקבוצת כללית