גיא הוא הייטקיסט בן 47. הוא בחור רציני, דואג לבריאות שלו ותמיד עושה מה שהרופאה המטפלת מבקשת. גיא הגיע לרופא שלו לפני מספר חודשים וסיפר שאביו נפטר בגיל 54 מהתקף לב וזאת למרות שלא עישן סיגריה בחייו וחי חיים בריאים למדי. הרופא המטפל בדק את התיק של גיא וראה שמזה מספר שנים הוא לא עשה בדיקת שומנים בדם על מנת לבדוק את רמות הכולסטרול והטריגליצרידים.
מיד כשקיבל את ההפניות, קבע גיא תור למרפאה, צם במשך 12 שעות לפני וביצע את הבדיקה. גיא שמח לגלות שערכי ה-LDL (הכולסטרול הרע) שלו ברמה סבירה (110) ושה-HDL (הכולסטרול הטוב) גם הוא נמצא בצד הטוב של הסקאלה (55). שמח ומאושר, המשיך בחייו העמוסים.
שנתיים לאחר מכן, זמן קצר לפני יום הולדתו ה-50, חש גיא כאבים בחזה והובהל לבית החולים. במהלך צנתור דחוף התגלה כי אחד מעורקי הלב שלו היה חסום לגמרי והוא נזקק לצנתור דחוף.
גיא לא ממש הבין איך יכול להיות שכל בדיקות הדם שביצע שנתיים קודם לכן היו תקינות, ועכשיו הוא נזקק לצנתור דחוף. הוא החליט לפנות לקרדיולוג מוכר ולהתייעץ איתו. הקרדיולוג המליץ לו לעבור בדיקת דם בשם LPa. ערכים גבוהים של LPa יכולים לחזות סיכון למחלות לב. בבדיקה שביצע רמות ה LPa של גיא היו גבוהות.
מהו Lipoprotein a (אל-פי-ליטל-איי)?
Lp(a) הוא קומפלקס המורכב מחלקיקים הדומים ל-LDL (הכולסטרול הרע) ומחלקיקים הכוללים שומנים ופוספוליפדים המחוברים לחלבון בשם APO B100. הדבר הייחודי ל- Lp(a)הינו חלבון בשם Apo a. באופן מאוד מעניין, ויתכן אפילו אבולוציוני, אותו Apo a דומה מאוד לפלסמינוגן, שהוא חלבון הנמצא בגופנו ומסייע בפירוק קרישי דם. בנוסף, המבנה של ה- Lp(a)מקנה לו תכונות המעוררות תגובה דלקתית בגוף (פרו-אינפלמטוריות).
מה שהופך את ה-LPa לשונה, ומסוכן יותר או פחות הוא למעשה אותו חלק של Apo a , אשר שונה גנטית בין אנשים שונים. מה שגורם להבדל הוא למעשה מספר החזרות של מבנה מולקולרי בשם KRINGLE 4. ככל שיש פחות חזרות, יש סיכוי גבוה יותר לרמות גבוהות יותר של LPa.
מה הבעיה עם רמות Lp(a) גבוהות?
ל- Lp(a) יש מספר תכונות שהופכות אותו ליותר מסוכן ובעייתי מ-LDL שאנחנו מכירים. התכונות הללו משלבות את הנטייה שלו ליצור הרבה יותר מהר ובגיל צעיר יותר פלאקים (רובד טרשתי המצר וחוסם את חלל העורק) בעורקי הלב. אלו יכולים להוביל לאירועים לבביים. על זה מתווספות התכונות הנוספות של חלקיק זה שהן הפרעות בקרישת הדם והפעלה של תגובה דלקתית כרונית. שלוש התכונות הללו יכולות בהחלט לייצר שילוב מסוכן בדרך למחלות לב וכלי דם בגיל מוקדם יותר.
האם רמות ה-Lp(a) קשורות לתזונה או לאורח חיים?
לצערנו התשובה כאן היא - לא. למעשה, רמות גבוהות הן בעיקר בשל סיבות גנטיות. ל-15-20 אחוז מהאוכלוסייה יש רמות גבוהות של Lp(a), כאשר לחלק מאנשים אלו פרופיל שומנים תקין לגמרי בבדיקות הדם. פעמים רבות, רמות גבוהות של Lp(a) הן כתוצאה מסיפור משפחתי של מחלות לב בגיל צעיר, ולכן מומלץ ביותר לאנשים אלו לבצע את הבדיקה.
מי צריך לבצע את הבדיקה הזו?
יותר ויותר ארגוני רפואה נוטים להסכים כי יש לבצע את הבדיקה לכלל האוכלוסייה, לפחות פעם אחת בחיים. אם הרמות נמוכות, סביר שהם לא יעלו משמעותית. אך בוודאי שישנם מטופלים שאצלם חשוב פי כמה לבצע את הבדיקה:
• סיפור משפחתי של מחלות לב או שבץ מוחי בגיל צעיר (נשים לפני גיל 65, גברים לפני גיל 55).
• מטופלים עם מחלת לב ידועה, בדגש על כאלה שהאבחנה שלהם הגיעה בגיל צעיר.
• מטופלים אשר חוו התקף לב או שבץ מוחי בגיל צעיר.
• כאלה שאינם מגיבים לטיפול להורדת רמות כולסטרול גבוהות (בדגש על LDL)
• אנשים עם גנטיקה של כולסטרול גבוה (FAMILIAL HYPELCHOLESTEROLEMIA)
• מטופלים עם היצרות של המסתם האאורטלי של הלב (נמצא קשר בחלק מהמקרים)
מה נחשב לרמות גבוהות של Lp(a)?
תוצאה של הבדיקה עם ערכים הגבוהים מ-30 mg/dl, נחשבת לגבוהה. עם זאת, אלה הנמצאים בסיכון גבוה הרבה יותר הם אלה שהערכים שלהם גבוהים מ-50 mg/dl. חשוב לציין כי במחקרים שנעשו בעולם ניכר שיש שוני ברמות בין אנשים ממוצא שונה.
עובדה חשובה היא שרוב הבדיקות שנעשות כיום מודדות את המסה של Lp(a) ולא את מספר החלקיקים (nmol/L). לכאן רצוי מאוד לבצע בדיקה של מספר החלקיקים (כאמור, הבדיקה האמינה יותר). בכל מקרה, יש לברר מול קופת החולים שלכם בקבלת התשובות את היחידות בהן נמדדת הבדיקה.
עשיתי בדיקה והרמות גבוהות. מה אני עושה?
כמו שכבר הבנתם, במקרים כאלה הגנטיקה משחקת את המשחק המשמעותי ביותר. גורמים אחרים כמו דיאטה, שינוי אורחות חיים ופעילות גופנית - לא יורידו את רמות ה-Lp(a) שלכם. לצערנו, גם התרופות המקובלות להורדת רמת השומנים בדם כמו סטטינים אינן מצליחות להוריד את הרמות, ולכן מדובר באתגר של ממש.
בשנים האחרונות נכנסו לשוק תרופות מקבוצת PCSK9 INHIBITORS שהראו יכולת טובה יותר בהורדת רמות ה-Lp(a) (בעד 30%, אך לעתים קרובות פחות).
בנוסף תרופה ישנה בשם NIACIN הראתה יכולת להוריד רמות Lp(a) בצורה טובה ושימוש בתרופה זו אף מומלץ במקרים כאלה על ידי ארגון הקרדיולוגים האמריקאי (AHA). עם זאת, מדובר בתרופה שנויה במחלוקת עם תופעות לוואי שיכולות להיות משמעותיות ולכן לא ממהרים לרשום אותה.
טיפולים נוספים במקרים חריגים יותר הם סינון הדם (APHERESIS) וישנן תרופות נוספות, שנמצאות בשלבי מחקר אחרונים, אבל כבר מראות תוצאות טובות למדי, כמו Pelacarsen ו-Lepodisiran המפחיתות את ייצור ה-Lp(a) וגורמות לירידה בערכים שלו.
לא פחות חשוב, רמות גבוהות שלLp(a) צריכות להוות נורת אזהרה לכל אחד, ועל רופא המשפחה שלכם לשקול האם לבצע בדיקות סקר ומעקב באופן יותר משמעותי ותכוף.
מומלץ בחום להאזין לפודקאסט של ד"ר פיטר אטיה, שהקדיש פרק שלם לנושא זה - לחצו כאן.
"ה-Lp(a) הוא חלקיק שומני-חלבוני בעל צפיפות נמוכה, שנוצר מחיבור חלקיקים, וכמותו בדם נמצאת ביחס ישר וככל הנראה בלתי-תלוי, לסיכון למחלה טרשתית-לבבית", מסביר ד"ר ניר איילון, קרדיולוג בכיר במרכז הרפואי Boston Medical.
"עדיין אין הסכמה ברורה בהנחיות המדעיות לגבי מתי כדאי לבדוק את רמת ה-Lp(a), אבל קיימת הנחייה לבדיקה לפחות פעם אחת במהלך החיים לצורך הערכת הסיכון העתידי", הוא מסביר. "בנוסף, מומלץ לשקול בדיקה במטופל עם קרובים בדרגה ראשונה עם מחלת לב בגיל צעיר, וגורמי סיכון נוספים. תוצאות הבדיקה ישמשו כלי עזר לרופא המטפל בכל הקשור להחלטה לגבי התחלת טיפול בנוגדי כולסטרול בגיל צעיר יותר במטופלים עם סיכון בינוני להתפתחות מחלת לב וכלי דם. אין מחקרים קליניים משמעותיים שמצביעים על הקשר שבין ירידה בסיכון למחלת לב וכלי דם, לאחר ירידה ברמת ה-Lp(a) ולכן עדיין אין הנחיות ברורות לגבי טיפול להורדת רמתו בדם".
ד"ר רועי צוקר הוא מומחה ברפואה פנימית, מנהל רפואי ב"בריאות"