קניתם ביטוח פרטי למחלות קשות? כדאי שתבררו את הפרט הזה

עמדת חברות הביטוח, הפניקס והראל, שלא להחיל את פוליסות ביטוח הבריאות על ניתוחים מניעתיים, נדונה לאחרונה בבית המשפט העליון במסגרת ערעור שהוגש בתביעה ייצוגית ונדחתה. הפרשנות שיצק בית המשפט להגדרת "ניתוח", תכלול מעתה ניתוחים מניעתיים, דבר שעד היום חברות הביטוח דחו על הסף בתביעות המבוטחים. לקביעה זו השלכות מרחיקות לכת על המבוטחים הקיימים ועל מבוטחים חדשים שמעתה יצטרכו לעקוב אחר ההגדרות המתחדשות והפרמיות של חברות הביטוח הצפויות להשתנות בעקבות פסיקה זו.

בתיק רע"א 3515/22, הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ והראל חברה לביטוח בע"מ נגד גלי אלון בובר, נדון מקרה בו אישה בריאה שגילתה כי היא נשאית של גן סרטני ביקשה לעבור ניתוח על מנת להימנע מבעוד מועד מהתפתחות של מחלת הסרטן ותביעתה לחברת הביטוח נדחתה.

שתי חברות הביטוח טענו שאין לחייב אותן בנסיבות העניין מאחר ופוליסות מסוג זה לא נועדו לבטח מצבי מחלה תיאורטיים וניתן להסתפק בחלופות טיפול אחרות מלבד ניתוח. מנגד, המבוטחת טענה כי הערכת סיכוני מחלה שעל גביה בנויה הפוליסה, חייבת לכלול טיפול טרומי, כיוון שאם תפרוץ מחלה, עלות הטיפול בה יהיה יקר לאין ערוך. במקרה הנדון, המבוטחת נכללת בקבוצת סיכון של בין 50-80 אחוז ללקות בסרטן השד ובסרטן השחלות בסיכון של 40 אחוז.

בנסיבות העניין, ניתוח מניעתי לכריתה, עשוי להקטין משמעותית את ההסתברות לתחלואה בשיעור של בין 90-95 אחוז לסרטן השחלות וב-50 אחוז לסרטן השד.

חברות הביטוח סברו כי יש להמתין להתפרצות המחלה על מנת לחייב אותם, ואילו המבוטחת סברה שסירוב זה משמעותו הפרת חוזה וניצול ציני של ההגדרה המעורפלת שהמבוטח הממוצע לא ער לה בזמן החתימה על הפוליסה.

בית המשפט קיבל את עמדת המבוטחת ולאור השינויים שחברות הביטוח הכניסו לפוליסות החדשות הגדרות ספציפיות לניתוח מניעתי, התחזקה עמדה זו.

המפקח על הביטוח, אף הוא חווה את דעתו בפני בית המשפט וטען כי המונח "ניתוח" בפוליסות הנדונות, הוא סעיף רחב הכולל בתוכו ניתוחים מניעתיים, ולראיה ניתן למצוא על דרך השלילה החרגה מפורשת של ניתוחים אסטטיים מן הפוליסה.

לאור פרשנות זו נראה שיש מקום לבחינה מחדש ועדכון תקופתי של חברות הביטוח בניסוחי הפוליסה המופיעים בכיסויים הסטנדרטיים, ובכך למנוע אי הבנה או פרשנות סותרת מצד המבוטחים. מצד שני, אצל המבוטחים יש לגלות ערנות ולבדוק את הכיסויים בפוליסות הביטוח החדשות אליהן הם מצטרפים. וכמובן, שמומלץ לקבל יעוץ מקצועי על מנת להימנע מאי הבנות.

עו"ד עמיקם חרל"פ, מומחה לנזיקין ותביעות ביטוח, ממשרד עמיקם חרל"פ ושות'