ריור (או סיאלוריאה בעגה המקצועית) מוגדר כנזילה של רוק מעבר לשולי השפה. מדובר בבעיה נפוצה בקרב ילדים עם לקות נוירולוגית - ילדים עם מוגבלות שכלית התפתחותית או שיתוק מוחין, ובקרב מבוגרים עם מחלת פרקינסון או עברו שבץ. מצב זה נורמלי בקרב תינוקות והוא בדרך כלל מפסיק בגיל 15 עד 18 חודשים.
לעומת זאת, ריור לאחר שמלאו לילד 4 שנים נחשב בדרך כלל כבעיה ובמקרה זה סיבה נפוצה לריור היא open mouth posture משנית לנשימת פה עקב אטימות אפית (כגון בהגדלת אדנואיד). בילד שלא פגוע נוירולוגית זו הסיבה הראשונה שנבדקת. במידה ומעברי הנשימה באף פתוחים ומאפשרים נשימת אף, הסיבה הנפוצה היא לקות נוירולוגית, הכוללת היפוטוניה (חולשת שרירי הפה) או בעיה במנגנון הבליעה.
למה ריור גורם?
סיבוכים פיזיים ופסיכו-סוציאליים של ריור נעים בין תסמינים קלים ואי נוחות, לבעיות חמורות שיכולות להיות בעלות השפעה שלילית ומשמעותית על איכות החיים. סיבוכים של ריור ממושך כוללים גירוי עורי מסביב לאזור הפה, זיהומים משניים באזור הפה וחלל הפה וריח רע. הסיבוכים הפסיכו-סוציאליים של ריור כוללים בידוד חברתי, קשיים בהתחנכות ולמידה עקב חוסר יכולת לקרוא ולחלוק ספרים או להשתמש במקלדות מחשב לדוגמא, ויצירת תלות מוגברת בגורמים המטפלים. הריור נוטה ליצור רתיעה בסביבתו של החולה, מה שתורם לסטיגמה שעלולה להיות הרסנית.
מה הסיבות לריור?
ריור נגרם בדרך כלל עקב פגיעה בתפקוד עצבי-שרירי, הפרשה עודפת של רוק, פגיעה בתפקוד מערכת החישה, או פגיעה אנטומית מוטורית, כאשר הסיבה הנפוצה ביותר היא פגיעה בתפקוד עצבי-שרירי, שגורם לשליטה לקויה בשרירי הפה והפנים. קושי בנשימה אפית יגרום גם הוא לנשימה עם פה פתוח ולזליגת רוק מהפה.
בקרב ילדים, מוגבלות שכלית התפתחותית ושיתוק מוחין הם הגורמים השכיחים ביותר לריור; בקרב מבוגרים, מחלת פרקינסון היא הגורם השכיח ביותר. הפרשה עודפת של רוק נגרמת בדרך כלל עקב דלקת בחלל הפה, למשל בקיעת שיניים, עששת וזיהומים בחלל הפה. תופעות לוואי של תרופות יכולות להיות הסיבה להפרשה עודפת של רוק, בעיקר באנשים הנוטלים כדורי הרגעה ונוגדי פרכוסים.
סיבות נוספות לריור יכולות להיות ריפלוקס קיבתי-ושטי, חשיפה לרעלנים (אדי כספית למשל) וכלבת.
בנסיבות רגילות, אנשים מסוגלים לפצות על ריור מוגבר על ידי בליעה של הרוק. עם זאת, תפקוד חושי לקוי עלול להפחית את יכולתו של האדם לזהות מתי הרוק נוזל, והפרעה בתפקוד מוטורי עלולה לעכב את יכולתו של האדם להשתלט על ההפרשה המוגברת.
איך מאבחנים ומעריכים ריור?
כאמור, ריור בילד שגילו 4 שנים ומעלה נחשב כלא תקין. פותחו אמצעים שונים, אובייקטיביים וסובייקטיביים, כדי לכמת ריור.
קיימים מגוון דירוגים וסקאלות סובייקטיביים להערכת ריור שיכולות לשמש את המשפחה או את המטפלים כדי להעריך את השלכות הריור על חייו של המטופל. סקאלת תדירות וחומרת הריור מהווה אמצעי הערכה מקיף ופשוט המדרג את חומרת הריור בסולם של חמש נקודות, ואת תדירות הריור בסולם של ארבע נקודות. הדירוגים הסובייקטיביים מהווים שיטות שימושיות למדידת השינויים בריור, כיוון שההשפעה על המשפחה, המטפלים והחולים עצמם היא בעלת חשיבות עליונה בעת הערכת שביעות הרצון מהיעילות של כל טיפול.
שיטות הבדיקה האובייקטיביות משמשות בעיקר לצרכי מחקר וכוללות סריקה רדיואיזוטופית, גביעי איסוף רוק הקשורים לסנטר המטופל למדידת זרימת הרוק, ותצפית ישירה על אובדן רוק.
מהם הטיפולים המקובלים היום לבעיית ריור?
יעילות הטיפול בריור משתפרת משמעותית תחת גישה טיפולית רב תחומית. הרופא הראשוני מתמקד בדרך כלל בהיסטוריה המלאה של המטופל ובבדיקה גופנית שלו, עם תשומת לב מיוחדת להשפעת הריור על איכות החיים והפוטנציאל לשיפור בה. קלינאי תקשורת ומרפאים בעיסוק עובדים עם מטופלים כדי לשפר את מכניקת הבליעה שלהם ולתמוך ביציבה שלהם באמצעות מכשירים כגון כיסא גלגלים עם תמיכה לראש. רופאי שיניים ואורתודנטים מעריכים ומטפלים במחלות שיניים וזיהומים בחלל הפה. רופאי אף אוזן גרון מזהים ומתקנים גורמים שיכולים להחמיר את בעיית הריור.
אפשרויות הטיפול נעות בין טיפול שמרני, כלומר, מעקב רפואי ושינויי יציבה, לאמצעים אגרסיביים יותר כגון תרופות, הקרנות וטיפול ניתוחי.
תרופות אנטיכולינרגיות, שמשפיעות על העצבוב שמקבלות בלוטות הרוק, יעילות בהפחתת כמות הרוק, כאשר גליקופירולאט מוגדרת כיום כקו טיפול תרופתי ראשון. השימוש בהן נעשה בהדרגה על מנת להפחית את תופעות הלוואי כמה שניתן.
טיפול באמצעות הזרקת הרעלן "בוטוליניום A" לבלוטות הרוק הגדולות הוא טיפול בטוח ויעיל בשליטה על כמות הרוק, אך ההשפעות החיוביות דועכות תוך מספר חודשים, ויש צורך בזריקות חוזרות וכן הרדמה כללית כאשר מדובר בילדים ונוער. התערבות כירורגית, הכוללת כריתה של בלוטת הרוק, קשירת צינוריות הרוק וניתוב מחדש של צינורות הרוק, מהווה טיפול יעיל וקבוע בריור משמעותי, ויכול לשפר מאוד את איכות החיים של החולים ובני משפחותיהם או המטפלים בהם, אבל משתמשים בו כקו טיפולי פולשני יותר.
ד"ר יניב אבנר, מנהל שירות אא"ג ילדים והמרכז למומי חך ושפה הוא יו"ר החברה הישראלית לאא"ג ילדים