בשנים האחרונות אנו נתקלים במונחים "סקירה שלישית", "סקירת מערכות שלישית" או סקירת טרימסטר שלישי - שמות נרדפים לאותו המושג. הסקירה השלישית הפכה יותר ויותר נפוצה, ומכאן גם עולות שאלות רבות, ביניהן: מה חשיבות הבדיקה ואילו ממצאים היא עשויה לחשוף, לצד הבדיקות הסטנדרטיות שממילא מתבצעות במהלך ההריון. שאלה נוספת, אשר אנו הרופאים נשאלים לא אחת, היא האם בתוצאות שעשויות להתקבל בסקירה השלישית,קיימת גם אפשרות שתגרום להתערב לטובתו של העובר, להגן עליו ולמנוע פגיעה אפשרית בילוד.
סקירת מערכות שלישית - איך הכל התחיל?
בשנות ה-80 של המאה הקודמת, כאשר האולטרסאונד נכנס לשימוש ברפואת הנשים, עלתה המחשבה על אבחון ממצאים ברחם לעוברים. תחילה, פותחה סקירת מערכות ייעודית לשבועות 20-24, במטרה לבצע בדיקה אחת כזו במהלך ההריון - מדובר בבדיקה שהיא ללא ספק פורצת דרך.
לאחר מספר שנים, לצד ההתפתחות הטכנולוגית, והמצאת מתמר האולטרסאונד הוגינלי, שהומצא על ידי רופאי נשים בישראל. נוכחנו לדעת כי באפשרותנו לאבחן ממצאים רפואיים בעובר, אף בשבועות הריון מוקדמים יותר, ולפיכך פותחה גם סקירת המערכות המוקדמת המתבצעת בשבועות 14-16. חשוב לציין כי מעטות המדינות בעולם בהן מתבצעת בדיקה זו. עברו עוד שנים נוספות, בהן חל שיפור טכנולוגי משמעותי במכשירי האולטראסאונד, לצד התקדמות ביכולת האיבחונית - על בסיס כך הקהילה הרפואית למדה כי חלק מהמומים, כלל לא יופיע בשליש השני להריון - אלא רק רק בטרימסטר השלישי.
מהי סקירה שלישית?
מומים שונים בעובר עשויים להופיע בשלבים שונים של ההריון. לא מעט אכן יופיעו בסקירת המערכות המוקדמת, אולם יש בפרוש מומים התפתחותיים (developmental ) , אשר מופיעים לראשונה בשלבים מאוחרים יותר : כך שאת חלקם נראה לראשונה - בסקירה השנייה ("המאוחרת") ואילו אחרים, אפילו מאוחר עוד יותר - רק בשליש השלישי להריון . דוגמא קלאסית לכך מהווים מומי המוח המורכבים. המוח , הינו איבר המתפתח במהלך ההריון כך שקליפת המוח (הקורטקס) משתנה ומתעצבת בעיקר בשליש השלישי. בניגוד למחצית הראשונה בהריון, שבה המוח הינו "חלק" לחלוטין, התפתחות הקפלים של המוח - הקורטקס (הופעת הסולקציה) ,מבשילה רק בשליש השלישי. יוצא מכך שחלק חשוב של מומי המוח המורכבים ניתנים לאבחון לראשונה, רק בשליש השלישי.
זאת ועוד - מאחר ורבים ממומי המוח אינם בעלי הסבר גנטי, הרי שגם אם ביצעה האישה דיקור מי שפיר ("צ'יפ" גנטי או אקסום), אין בכך כדי לשלול את מומי המוח העשויים להופיע גם לאחר הסקירה השנייה. בנוסף, קיימות גם מערכות אחרות בגוף, שאף בהם עשויים להופיע ממצאים חדשים בסקירה השלישית שלא היו קיימים קודם בהריון, כגון: דליפות במסתמי הלב או פגמים במחיצה שבין חדרי הלב, או במוצא כלי הדם הגדולים מהלב, חסימות כליות, ממצאים שונים במערכת העיכול ובמעי בפרט, מומים הקשורים בקצב ואופן צמיחת העצמות הארוכות, בקעים בסרעפת ועוד. פרט לכך, וכחלק ממהלך הסקירה השלישית , אנחנו גם עוקבים אחר צמיחת העובר, ופרמטרים נוספים המרמזים על שלומו של העובר ברחם ( ה "well being") , מקבלים הזדמנות נוספת לוודא את מיקומה של השליה - שאינה מכסה את צוואר הרחם ועוד.
למעשה, הסקירה השלישית שונה במידה מסוימת באופייה מהסקירות הקודמות, וזאת עקב השבוע המתקדם בה נעשית, העובדה שהיא מושפעת ממשתנים כמו תנוחת העובר ועוד, כך שבניגוד לסקירות הקודמות - זוהי בדיקה השמה דגש על פרמטרים ספציפיים, העשויים להשתנות במהלך השליש השלישי להריון (התפתחות תקינה של המוח) וממצאים במערכות אחרות בגוף: (ממצאים בלב, בכליות, במערכת העיכול, העצמות ועוד… ), וכן אחר הצמיחה העוברית הכוללת . צריך רק לומר, כי לנוכח מגבלת השבוע המתקדם אותה תארנו , בדיקה זו מהווה אבן דרך נוספת, במכלול הבדיקות שיש בידינו ע"מ לנסות לתת להורים את הכיסוי המרבי באשר לתקינותו של העובר, ואין ביכולתה/בכוונתה "להחליף" סקירות קודמות חשובות מאד אשר בוצעו קודם.
לפניה לד"ר ארז יזהר באתר "זאפ דוקטורס"
הכתבה באדיבות "זאפ דוקטורס"
עוד אציין כי בחלק מאותם הממצאים שעשוים להופיע לראשונה בטרימסטר השלישי, יש ביכולתנו "להתערב" לטובת העובר ולהגן עליו, אם ע"י מעקב תכוף אחר ממצאים חדשים שצצו בשליש השלישי, כולל שקילת הצורך בהקדמה מסוימת של עיתוי הלידה ע"מ להגן על הילוד ולמנוע נזק , וכן הערכות מיוחדת, מבעוד מועד , בשיתוף עם גורמי המקצוע (רופאי קרדיולוגיה ילדים, כירורגים , נוירוכירורגים ועוד) ע"מ לתכנן טיפול מיידי בילוד ( ממצאים בלב, חסימות בכליות ועוד ) ומניעת נזק.
בחלק מהממצאים - אין צורך להקדים את הלידה אבל בהחלט חשוב להיערך מבעוד מועד בצורה מיטבית ללידה, עם גורמי המקצוע מתוך ידיעה בממצאים מסוימים (בקעים בסרעפת לדוגמא) - אם נדע שקיימים מראש ונהיה ערוכים, זה יאפשר לנו לתת טיפול מיטבי לילוד. מעת לעת אנו נחשפים בעבודה היומיומית לאמירות של הורים כדוגמת : "מאחר ואנחנו חיים לפי תפיסת עולם (מוסרית, אתית, אמונית ), שלפיה לא נעשה מעשה בשום נסיבות, לפיכך הבדיקה לא רלוונטית עבורנו". מהדברים שתארנו כאן, ניתן לראות על נקלה , כי חלק מהממצאים שעשויים להופיע בסקירה השלישית , נוכל לעקוב אחר העובר באופן צמוד בהמשך ההריון, ולעיתים להקדים את הלידה או לתכנן אותה כך שנוכל להגן על העובר מיד עם הלידה ולמנוע נזק עתידי מיידי לאחר מכן. באשר למומי המוח המורכבים , העשויים כאמור להופיע לראשונה בסקירה השלישית , הרי שזוהי סוגיה נפרדת , הדורשת דיון פרטני לגופם של מקרים וקצרה כאן היריעה מלדון בה כעת.
כמה מילים על רפואה וכלכלת בריאות
צריך לומר כי המלצות רפואיות ברמה של מדינה - קרי: "המלצות משרד הבריאות", תמיד תהיינה סוג של פשרה בין רפואה לבין אילוצים כלכליים, כך שאם בדיקה מסוימת נכנסה לסל הבריאות או לא , זה עדיין לא אומר בהכרח באשר לחשיבותה הרפואית, וזאת מאחר שכאשר מדינה מסוימת מכניסה בדיקה לסל הבריאות , זה אומר שהיא גם צריכה לשאת בעלות הכלכלית של הבדיקה ולממן אותה לכלל הציבור. לדוגמא : אם בדיקת ממוגרפיה -בדיקת איתור לסרטן שד, נכנסה לסל הבריאות בישראל לכלל האוכלוסייה מגיל 50, זה לא אומר שלא נכון היה להתחיל בה קודם, אלא שהאפשרות של המדינה לשאת בעלות הבדיקה לכלל ציבור הנשים לא איפשרה זאת. לכן, אין זה מפתיע, שבמדינה אשר כמחצית מתקציבה הלאומי נדרש, באופן אובייקטיבי, להיות מופרש לטובת הביטחון, אין כיום ברמה הלאומית למדינה את האפשרות להכניס בדיקה חשובה זו לסל הבריאות.
יחד עם זאת, חשוב לציין כי רק בחודש מאי 2023 , החליטה מועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, "להמליץ ליידע את כלל הנשים ההרות על האפשרות לבצע" בדיקה חשובה זו - גם אם טרם נכנסה לסל הבריאות, וזאת מאחר והבדיקה מסוגלת לאבחן ולראשונה "חלק מהבעיות האנטומיות המתפתחות בשלבי הריון מתקדמים". כמו כן חשוב לציין, כי המלצת מועצת האיגוד הינה גורפת לכלל הנשים בהריון בישראל , ואינה מוגבלת רק לקבוצת הנשים שההריון שלהן מוגדר "בסיכון גבוה".
בשורה התחתונה, הסקירה השלישית, אשר פותחה בשנים האחרונות הינה בדיקה משמעותית וחשובה, אשר פותחת בפנינו את האפשרות לאבחן ולאתר ממצאים רפואיים אשר לא היו קיימים עדיין בפרק הזמן בו בוצעו שתי הסקירות הקודמות . בדיקה זו מהווה נדבך נוסף, ולא ניתן לבצע אותה במקום מכלול הבדיקות הקיימות בהיריון, בנסיון לתת להורים את הכיסוי האבחוני המקסימלי. מטעמים של מסוגלות כספית ברמה הלאומית , משרד הבריאות, טרם הכניס את הבדיקה לסל הבריאות. עוד נציין ונאמר כי דגש מיוחד בבדיקה זו מופנה לבדיקה מדוקדקת של התקינות המבנית של המוח ( הקורטקס) - ממצאים שעשויים כאמור להופיע לראשונה, בשליש השלישי (malformation of cortical development = M.C.D) , כך שקיים יתרון מסוים אם הבדיקה תתבצע ע"י רופאים העוסקים ביומיום בתחום של איבחון מומי מוח מורכבים בעוברים (לדוגמא : רופאים שמגיעים מיחידות אולטרסאונד המתמחות בתחום). נכון, כי לא כל הממצאים הרפואיים, הינם ברי אבחון בחיים העובריים, וכי חלק מהדברים (נדיר) יופיעו לראשונה רק לאחר הלידה, אולם עובדה זו לא סותרת כי חלה עלינו החובה לעשות את המיטב בניסיון לאבחן ממצאים רפואיים לא תקינים בהריון.
ד"ר יזהר ארז. רופא בכיר ביחידת האולטרסאונד הגינקולוגי בבי"ח איכילוב ("ליס"). קפלנסקי 14, גבעתיים. 050-2220965
