מזה אלפי שנים, לטיפול באמצעות אופיואידים היו כמה שימושים מרכזיים להתמודדות עם כאבים חזקים, כמו סיוע לביצוע ניתוחים, התמודדות עם מצבי טראומה קשים והקלה על סבלם של מטופלים רבים החולים במחלת הסרטן.
עם זאת, במהלך שני העשורים האחרונים, חלה זליגה בשימוש באופיואידים לטיפול בכאבים כרוניים שאינם סרטניי, כאבים שרבים מאיתנו סובלים מהם כיום כמו כאבי גב, דלקת פרקים ועוד. שינוי זה בהרגלי הרישום והצריכה של התרופות הנרקוטיות, אמנם נראה כמו פתרון מוצלח בטווח המיידי, אך בפועל יצר את משבר האופיאטים הידוע לשמצה, בו גם מדינת ישראל החלה לככב בשנים האחרונות.
כיום, בניגוד לארצות-הברית, המראה סימני התאוששות ממגיפת האופיאטים, נראה שישראל ניצבת על מפתנה. לפי דו"ח עדכני של מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, בשנת 2020 ישראל דורגה במקום הראשון בעולם בצריכת אופיואידים (משככי כאבים נרקוטיים) לנפש. מגמה דומה עולה גם מנתוני משרד הבריאות המצביעים על זינוק של כ-70% במכירה של אופיאטים בין השנים 2017-2021. על-פי נתונים אלה בשנת 2018 מעל ל-9% מאוכלוסיית ישראל טופלו במשככים נרקוטיים לטווח קצר או ארוך.
בעוד שמדינת ישראל מתמודדת עם עלייה חסרת תקדים בשימוש באופיואידים, ישנה תופעה חמקמקה ומסתורית, שלצערי רובנו עדיין לא מכירים אותה, התורמת משמעותית להעמקת המשבר. מדובר על סיטואציה שבה האופיאוידים, אותם אנו נוטלים על מנת לשכך את הכאב, דווקא גורמים לכאב חדש או מחמירים את הכאב הקיים, ושמה - היפראלגזיה.
לכאורה, נדמה שמדובר בתופעה חדשה, אך האמת היא שכבר לפני מלמעלה ממאה שנה רופאים הבחינו בתופעה המוזרה שנוגדת כל אינטואיציה רפואית: חולים מסוימים שנטלו מורפיום (שאמור להקהות כאב) הפכו לכאובים יותר בהשוואה לאלו שלא צרכו אותו.
תופעה מוכרת עוד מ-1870
את התיאור המוקדם ביותר לתופעה זו ניתן לייחס לרופא בריטי בשם סר קליפורד אלבוט, שכבר בשנת 1870 תיעד את מחשבותיו: "בזמנים כאלה בהחלט הרגשתי אחריות גדולה לומר שהכאב, שאני יודע שהוא רוע, הוא פחות מזיק ממורפין, שעשוי להיות רע. האם המורפין נוטה לעודד את עצם הכאב שהוא מתיימר להקל?" בנוסף, אלבוט הצהיר כי "במקרים הנדונים, יש לי הרבה סיבות טובות לחשוד שהסתמכות על מורפין הסתיימה במצב מוזר של כאב מתמיד".
ואכן מחקרים ותצפיות קליניות איששו את התופעה וזיהו אותה כהיפראלגזיה הנגרמת כתוצאה מהשימוש באופיואידים.
פרדוקס ההיפראלגזיה: איך זה בעצם קורה?
השם הייחודי מורכב משתי מילים יווניות - "היפר" שזה אומר "יתר", ואילו "אלגזיה" פירושה "כאב". זאת אומרת, "היפראלגזיה" היא תחושת כאב מוגברת.
לכאורה, מדובר בפרדוקס. כיצד תרופות שכה יעילות בהקלה על כאב, יכולות להגביר אותו?
אבל, הבנה מעמיקה של האופן שבו אופיואידים משנים את תפיסת הכאב שלנו יכולה לספק הסבר אפשרי לתופעה.
במצבו הבריא, הגוף שלנו מותאם לשמור על איזון, הנקרא "הומאוסטזיס". זו הסיבה שאיננו נדרשים להקדיש מאמץ מיוחד על מנת לשמור על לחץ דם תקין, נשימה או רמות סוכר בדם.
גם תחושת הכאב מווסתת באופן טבעי באמצעות חומרים הנקראים "אנדורפינים". אלה חומרים דמויי אופיואידים המיוצרים באופן טבעי, ונקשרים לקולטנים במוח המווסתים את תחושת הרוגע, ההנאה והרווחה. אולם, כאשר אנו משתמשים באופיואידים, המתחרים באנדורפינים על הקישור לקולטנים, משהו בתהליך הוויסות משתבש.
המוח חש הפעלה מוגברת של הקולטנים ומגיב בשני אופנים - גם מייצר פחות אנדורפינים וגם מפחית את מספר הקולטנים. זה בסיס השינוי המפר את האיזון לטובת הכאב על חשבון הרווחה, השלווה וההנאה.
איך נדע שהגוף שלנו לא התרגל לאופיואידים?
מאחר והתסמינים של היפראלגזיה יכולים להידמות למה שנקרא "סבילות" לאופיואידים, חשוב לדעת להבחין בין שתי התופעות.
סבילות למשככי כאבים נרקוטיים מוגדרת כירידה ביעילותו של האופיואיד, מצב שכיום הוא די נוח לטיפול, פשוט באמצעות הגדלת המינון. בהיפראלגזיה, השוני הוא שהגדלה של מינון התרופה דווקא מובילה להתגברות הכאב, ובכך מכניסה את המטופל ללופ אינסופי.
הבדל נוסף טמון במיקום הכאב. במקרה שבו פיתחנו סבילות לאופיואידים, אנו נרגיש את הכאב במיקום המקורי שלו, היכן שהייתה הבעיה מלכתחילה. במקרה של היפראלגזיה, הכאב עלול להתפשט לאזורים שאינם קשורים למיקומו המקורי.
מפני שמדובר בתופעה לא מוכרת ומורכבת לזיהוי, שיעורה האמיתי לא ידוע. יחד עם זאת, מומחים מעריכים שמדובר בתופעה יחסית שכיחה (הסובלת מתת-אבחון), כשההערכות מדברות על בין 5-40% בקרב המשתמשים הכרוניים באופיואידים.
חוסר המודעות והקושי באבחון התופעה מוביל למעגל קסמים שבו אנשים הנוטלים אופיואידים חשים הגברה של כאב ונזקקים למינונים הולכים וגוברים של משככים, מה שמציב אותם בסיכון לסחרור של כאב והתמכרות ותורם להעמקת משבר האופיואידים.
איך נדע אם אנחנו בסיכון להיפראלגזיה - ואיך נמנעים
הואיל ותפיסת כאב מושפעת מגורמים רבים כגון חרדה, דיכאון, גנטיקה, תרופות ומחלות, כך גם עוצמת ההיפראלגזיה אינה זהה בכל החולים. לפיכך, עדיין לא ברור כיצד לחזות באופן מדויק את הסיכון להיפראלגזיה במטופל הספציפי - אצל מטופלים מסוימים השפעת המשככים על מערכת האנדורפינית נראית מינימלית ומתפתחת באיטיות ואילו אצל אחרים מערכת האנדורפינים משתנה תוך מספר שעות לאחר החשיפה לאופיואידים.
מה שכמובן ידוע בוודאות הוא שהסיכון להיפראלגזיה גבוה יותר אצל מטופלים הנוטלים אופיואידים באופן קבוע. מסקנה זו מסתמכת על מחקרים שבדקו רגישות לכאב במטופלים שנטלו אופיואידים לפרקי זמן ממושכים לעומת מטופלים שלא נטלו אופיואידים כלל. אותם המחקרים גם השוו את הרגישות לכאב של החולים לפני ואחרי התחלת טיפול באופיואידים. בשני המקרים, החוקרים ראו כי נטילה של אופיואידים הגבירה את הרגישות לכאב ואף החמירה את הכאב הקיים.
הדרך היעילה ביותר למניעת היפראלגזיה היא קודם כל להבין את עוצמת ההשפעה של תרופות אלו על הפיזיולוגיה שלנו. אמנם אנו מכירים בתופעות הלוואי הנפוצות והמסוכנות של האופיואידים (כגון מנות יתר, התמכרויות, בחילות ועצירות), אך לא מודעים לאופן שבו הם משפיעים על תפיסת הכאב שלנו. לפיכך, חשוב להשתמש בתרופות אלה אך ורק כמוצא אחרון, במינון היעיל הנמוך ביותר, ולפרק זמן קצר ככל האפשר (ולהתייעץ כמובן עם רופא הכאב המטפל בכם).
ואילו במקרים בהם עולה החשד להיפראלגזיה, הטיפול החשוב ביותר הוא להפסיק לחלוטין את השימוש בתרופה (תהליך גמילה שנדרש שייעשה בליווי של גורם מקצועי). הקפדה על התנזרות מאופיואידים עשויה לפתור את השינויים המוחיים שנגרמו כתוצאה מהטיפולים הנרקוטיים ולהוביל להפחתה משמעותית בכאב. במהלך תקופה זו, ניתן להשתמש במשככי כאבים אחרים שאינם משתייכים למשפחת האופיאואידים, כמו למשל פרצטמול (אקמול, דקסמול), נוגדי דלקת לא סטרואידליים (נורופן, אדוויל, ארקוקסיה אתופן וכד'), או תרופות משלימות כגון נוגדי פרכוסים כמו הפרגבלין (ליריקה). כאן המקום להדגיש כי חשוב שהתהליך יעשה בליווי ובפיקוח של איש מקצוע ולא יבוצע ללא הדרכה רפואית נאותה.
הבנת הפרדוקס המרתק של תופעת ההיפראלגזיה ובחינה מקיפה של השפעת האופיאטים על הפיזיולוגיה שלנו הם הבסיס להתמודדות מוצלחת עם מגיפת המשככים הנרקוטיים. העלאת המודעות להיבטים שהוצגו בכתבה תאפשר לעולם הרפואי לפתח גישות טיפוליות חדשות ולהציע תקווה למטופלים המתמודדים עם כאב כרוני והתמכרות.
הכותבת היא מגר' סשה ז'וראט, רוקחת קלינית ומייסדת חברת My Medic, המתמחה בהתאמת תרופות באופן אישי