הבדיקה הזו גוררת השפלה ועלבון אצל רבים. אז למה ממשיכים אותה?

ורק משתי מילים הכי פחדתי כילדה: "הערכות גדילה". המורה מבשרת שהיום, על פי קריאה שמית, יגשו הילדים בזה אחר זה אל חדר האחות בבית הספר, משם יתבשרו הם והוריהם על גבהם ומשקלם, אם תקינים או לא. תכונה באוויר, צחקוקים. כל המבטים בשולחן הקבוצתי מופנים אליי. "היא תשבור את המשקל, השמנה הזו". ולי מתחשק להיקבר, עם כל כובד משקלי, עמוק מתחת לאדמה.

היום, אני מגלה, לא הייתי היחידה שפחדה ממדידות הגובה והמשקל בבית הספר. עד היום ילדים וילדות שחורגים מהנורמה המקובלת מסתכלים באימה על המועד שידגיש את חריגותם, נתונים למידת האמפתיה והטאקט של תלמידים בגיל יסודי או חטיבה. סרטון טיקטוק שפירסמתי בנושא, ושאל לטיבן של בדיקות אלו כיום, גרף מבול תגובות שלא יכולתי לצפות. "זאת טראומה שלא נראה לי איפטר ממנה מתישהו", כתבה לי משתמשת אחת. "זה עדיין קורה אצלי, עשו בחטיבה ובגלל שזה גרם להפרעות אכילה לאחותי ההורים שלי לא הסכימו לבית ספר לעשות את זה גם לי", כתבה אחרת. אחד אחרי השני, שיתפו איתי תלמידי ותלמידות עבר והווה חוויות קשות, של השפלה, עלבון ומתח עצום אל מול המערכת.

לבדיקות, שנעשות בחסות משרד הבריאות במסגרת שירותי בריאות התלמיד, ישנן שתי מטרות. הראשונה היא איסוף נתונים ארציים על התפתחותם של ילדים בישראל, לצורך מעקב בריאותי נרחב, והשניה - זיהוי מצבים בלתי תקינים אצל הפרט, והפנייתו לבדיקות נוספות וטיפול במידת הצורך. עד שנת 2007 נעשו הבדיקות פעם בשנתיים. היום, משיקולי מחסור בכוח אדם, הצטמצמו הבדיקות לפעמיים בלבד לאורך שתים עשרה שנות לימוד: בכיתה א', ובכיתה ז'. שכיחותן הנמוכה אולי גואלת את התלמידים מיסוריהם בשאר השנים, אך גם פוגמת ביעילות הבדיקות, שכן לא ניתן להן לנהל מעקב רציף אחר נתוני הגדילה של הילד. לפיכך פוחתת יכולת הבדיקה לעמוד בשתי מטרותיה - היא לא מספקת תמונה בהירה דיה להסקת מסקנות אפקטיביות, לא ברמה הפרטנית ולא ברמה הארצית.

אם תשאלו את משרד הבריאות בנושא, הערכת הגדילה הינה אמצעי חשוב וחיוני להערכת אומדן מצב התזונה של הפרט ושל האוכלוסייה. ברמת הפרט - כדי להעריך את מצב גדילה של תלמידים והתלמידות, ובמידת הצורך להפנות להמשך בירור, וברמת האוכלוסייה - כדי לעקוב אחר מגמות גדילה באוכלוסייה. לדבריהם ביכולתן של הבדיקות, עדיין, לזהות מצבים בריאותיים הדורשים המשך מעקב כגון עודף משקל, קומה נמוכה, או קומה גבוהה היכולה להעיד על תסמונות שונות אצל הפרט, כמו מעקב אחר מגמות גדילה באוכלוסייה. בעקבות הממצאים, נערך המשרד עם תכניות ארציות בנושא קידום בריאות לאורח חיים בריא. במשרד מדגישים כי בדיקות מהסוג הזה בבית הספר מקובלות במקומות שונים בעולם, כמו ארה"ב, בריטניה ואוסטרליה, וחשיבותן, אומר משרד הבריאות, מוכחת בשטח. עם זאת, הם מודעים גם לצדדיהן השליליים.

"אנחנו עובדים בשיתוף פעולה מלא עם משרד החינוך", אומרת גב' יפית יצחקי, מרכזת הבקרה הארצית של התחום במשרד הבריאות. דאגת ההורים איננה נעלמת מעיניה, היא אומרת, וגם לה ניתן מענה מצד המשרד. במחוז צפון, היא מספרת, נעשה פיילוט בשנים האחרונות לקדם שיח רך יותר מול התלמידים, ולא במונחים של גובה ומשקל, תוך התמקדות בפעילות גופנית, תזונה בריאה ואורח חיים בריא. שם מסבירים שלא מדובר במבחן, שלכל ילד יש את קצב הגדילה שלו. בנוסף, הונחו האחיות בבתי הספר לשמור על כללים בביצוע הערכות הגדילה שמטרתם למנוע סטיגמות ופגיעה בתלמידים. בעקבות הממצאים הפיילוט יורחב וייושם בקרב כל המחוזות בארץ, היום, היא מוסיפה, בשונה מבעבר - מועברות תוצאות הערכת הגדילה ישירות להורים, ולא דרך התלמיד. "אנחנו רוצים למנוע ממנו את ההתעסקות הזאת", אומרת יצחקי, "ולכן המידע מועבר באמצעות מסרון עם הממצאים".

למה בכלל חשוב לבדוק ילדים בבתי הספר? הרי בדיקות כאלה נעשות בקופות החולים, במרחב הרבה יותר פרטי ואינטימי.
"מרבית הילדים אינם מגיעים לבדיקות שגרתיות בקופת חולים אלא רק כשהם מרגישים לא טוב, ואז הטיפול מגיע כאשר ישנה בעיה חריפה יותר שניתן היה לטפל בה. אחד מכל שלושה ילדים בכיתה ז' סובל מעודף משקל, ויש ילדים בתת משקל או תת גובה שהבדיקות האלה מצילות אותם. האפשרות להנגיש הערכות גדילה לכל הילדים במקום שבו הם נמצאים, וכשהם בריאים, הוא חשוב מאוד. ככה לא נשאיר אף ילד מאחור ונזהה בעיות בשלב מוקדם".

במרפאות להפרעות אכילה במחלקת ילדים ג' בבית החולים ספרא לילדים, הדעה על הערכות הגדילה מורכבת וסוערת. "זה שונה מאיך שזה היה כשאנחנו היינו ילדים", מסכימה שני ארד-רובינשטיין, תזונאית בכירה במרפאה. "המדידה היא באופן פרטי או אמורה להיות, וגם התוצאות אמורות לעבור במכתב סגור או אפילו שיחת טלפון להורים. כמובן שזה לא תמיד קורה ככה בפועל, ואנחנו שומעים שהילדים שומע מקבלים הערות עם המדידה. זה כן בטיפול, ויש מודעות לזה ומנסים שזה לא יקרה. זה היוצא מן הכלל". לטענתה, נערות רבות שאותרו בזמן - בדיוק בכיתה ז' , למשל, הגיעו למחלקה בשיבא לאחר האיתור בבית הספר, אם נמצאו בתת-משקל. וזה עניין שחשוב להבין: המדידה בבית הספר לא מאתרת הפרעות נפשיות. היא מיידעת על חריגה במשקל, ועל פיה, יראו ההורים לנכון או לא לקחת את בתם לבדיקה מעמיקה יותר.

"עוד יתרון שיש למדידה, מתבטא אצלנו, שיש לנו יש יעד תזונתי ברור שנקרא 'משקל יעד'", מסבירה התזונאית. "כדי לקבוע את משקל היעד פה במרפאה, אנחנו מתבססים על עקומות הגדילה של הילדים. זה מתחיל באחוזונים בטיפת חלב אבל לא נגמר שם. זה לא אומר שאחוזון 50 טוב יותר מאחוזון 20 או 80. אנחנו מצפים שילד יגדל על האחוזון שלו". לדבריה, חשיבות הבדיקות עולה באולכוסיות שלא מגיעות לבדיקות באופן סדיר, ובהן משפחות מרובות ילדים ומעוטות יכולת. בכלל, היא אומרת, הורים לא נוטים לקחת ילדים בריאים לרופא. במצב כזה, שבו אין להורים נתוני גדילה לספק לתזונאית לצורך מעקב וקביעת משקל יעד, תסתמך זו על המדידות בבית הספר.

עם זאת, היא אומרת, הבדיקות בלתי מדוייקות בלשון המעטה, וכוחן מוגבל. "הסקר בבית הספר בודק דברים מאוד ספציפיים בנקודת זמן מסוימת", לדבריה. "אנחנו מצפים שילדים יגדלו על העקומה שלהם, שיש רצף, ואין שבירות חריגות למעלה או למטה. נגיד שיש ילד שהBMI שלו יצא על אחוזון עודף משקל, והוא מקבל את המסר שיש עודף משקל, למעשה אם מסתכלים על עקומת הגדילה שלו - זו העקומה הנכונה. אבל ה-BMI לא לוקח בחשבון מבנה גוף ונטיות גנטיות. הוא מסתמך על מודל שנקבע במאה ה-18. וכאן יש בעיה. לא מתייחסים לילד באופן ספציפי".

לאחר מכן, כמובן, מגיע הפוטנציאל לפגיעה הנפשית. "עושים את זה בתקופה של גיל ההתבגרות, בתוך בית הספר, שהוא באמת איזה סוג של סיר לחץ", מצטרפת ד"ר ליזה לקואה-שמול, פסיכולוגית אחראית במרפאה. "עצם המדידה מייצר השוואה, גם אם השקילה לא נעשית מול אחרים כמו בעבר כשזה נעשה מול שאר הילדים". לדבריה, הצפת הנושא מביאה לשיח נרחב בנושא בין התלמידים, שיח שלא תמיד המורים מודעים אליו, וגם אם מודעים - אין להם שליטה בנושא. העקיצות, העלבונות והחיטוט של תלמידים זה בתיקו הרפואי של זה, נעשים מתחת לרדאר, בחצרות, בהפסקה. "הייתה אצלנו נערה אחת שאמרה שכשהיה את המדידה מבחינתה לשקול כמה שפחות זה יותר טוב", מחזקת את דבריה ארד-רובינשטיין. "זה מבחינתם המסר שנכנסים איתו לתוך המקום הזה של השקילה".

עם זאת, מסייגת ד"ר לקואה-שמול, הערכות גדילה לבדן לא גורמות להפרעות אכילה. "בודקים עשרות אלפי מתבגרים שנה בבדיקות הסקר, לא כולם מפתחים הפרעת אכילה", היא מדגישה. עם זאת, השקילות יכולות להוות את הטריגר עבור מי שמגיעה עם תשתית פנימית מורכבת מלכתחילה, ומשם, כמו שאומרת הדוקטור, "המדרון חלקלק".

מה החשיבות של שקילה בכלל, ברמה הבריאותית? אי אפשר לראות מצב חריג בעין?
ד"ר לקואה-שמול: "נפריד בין מתבגרים בכלל, למתבגרים אצלנו. אצלנו יש נערים ונערות שלא הצליחו להתמודד עם נושא המשקל, והביאו את עצמם למצב מסכן חיים. במצב כזה, קודם כל מבחינה גופנית תזונתית אנחנו צריכים להחזיר אותם למקום מתפקד. יש השלכות מרחיקות לכת לתת משקל. בתוך בית ספר, לדעתי האישית אין לזה מקום. כשמגיעים למרפאה, המצב הוא מצב אקוטי ואין ברירה".

בשלב הזה מצטרף אלינו גם ד"ר דן פרבשטיין-גושן, פסיכיאטר ילדים ונוער וסגן המרפאה. לטענתו, לבדיקות מסוג זה יש מקום במרחב הבית ספרי, אך לא בצורה שבה הן מתבצעות כרגע. "בסופו של דבר, אם מסתכלים מעבר למטרה הדידקטית, יש לבית הספר המון תפקידים בחיי הילד", הוא מזכיר.

"שם הילד מבלה את רוב שעות היום, אם לא סופרים את שעות השינה. השאלה איך עושים את זה. אם לא שומרים על הפרטיות ולא דואגים שהמסר יעבור בצורה נכונה, אם אין את הידע הרחב על משקל מלבד הפרטים היבשים - זה לא נכון". "גם אין גם את הליווי המתמשך", מוסיפה ד"ר לקואה-שמול.

"כשילד או ילדה סובלים מהפרעת אכילה, הם זקוקים לליווי מקיף, והילווי הזה קריטי. מערכת החינוך במבנה שלה כרגע לא מספקת אותו. מתריעים על בעיה - ומשחררים. יש כוונות טובות, אבל הביצוע לקוי". "כדאי גם שהגופים שעושים את המדידה יעשו בעצמם את ההשוואה בין הילד לעצמו לפני שמתריעים על בעיה להורים", ממשיכה אותה ארד-רובינשטיין. "כרגע זה לא המצב".

באמת צריך שקילה ואת אחות בית הספר כדי להביא למודעות ההורים שינוי קיצוני בילד או בילדה שלהם? אם מדובר בשינוי קיצוני, אפשר לראות את זה.
ד"ר לקואה שמול: "באנורקסיה ובולומיה יש הרבה הכחשה והסתרה, לא כמו בהפרעות נפשיות אחרות. נערה שסובלת מדיכאון למשל תתריע - היא לא רוצה להרגיש רע. נערה שמפתחת הפרעת אכילה, היא בחוויה של הישג. ולכן אין לה תמריץ להתריע, עד שלב יחסית מאוחר, ויש הסתרה מודעת. הן לא רוצות שיפריעו להן לרדת במשקל. כשהן מגיעות לכאן לטיפול, הן כועסות עלינו. הן לא רוצות. התזונאית והפסיכולוג מדברים איתן, דברים שנתקלים בהרבה מאוד התנגדות".

עוד עניין זה שכדי לראות ברור את השינוי, צריך לאכול עם הילד", מוסיפה ארד-רובינשטיין. "היום לצערנו משפחות רבות לא מקיימות ארוחות סדירות שבהן אוכלים יחד. פה במרפאה, אנחנו מנחים אותן איך לאכול יחד ארוחות משפחתיות, ליצור אווירה נעימה בארוחות ולהשתמש בארוחה בתור כלי טיפולי". אך פעמים רבות הפרעת האכילה נסתרת גם מעין האחות, ועל כן, הורים שחושבים ש-BMI תקין משמעו בריאות הגוף או הנפש, טועים ובגדול.

"הרוב הגדול של מתמודדים עם הפרעות אכילה, לא רואים עליהם שהם בתת משקל", אומרת התזונאית. "התמונה שיש לנו על אנורקסיה נרבוזה שהיא שלדית - אבל זה לא הרוב. בבולמיה נרבוזה יכולים לא להיות שינויים במשקל בכלל, ובכל זאת כל היום יש בולמוסים והקאות ומחשבה על מה לאכול ומתי להקיא, ויש אנורקסיה שמתחילה בעודף משקל והשמנה, והשיא שלה זה שהן במשקל שנחשב תקין ומקבלות המון חיזוקים. אבל זה לא שהיא התחילה באורח חיים בריא, אלא התחילה לצום ולהרעיב את עצמה". "היא תגיע לאותם שינויים כמו אנורקסית שתגיע לתת משקל", מוסיף ד"ר פרבשטיין. "אותם שינויים גופניים של ירידת בקצב הלב הפסקת מחזור כי המוח שלה מורעב".

ד"ר מיכל רוזנשטיין חסון, פסיכולוגית קלינית מומחית ויו"ר העמותה למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה, מביאה זווית נוספת לנושא. לדבריה, "כשההורים לא רוצים לראות משהו, הם לא יראו אותו". לכן, לעיתים, דרושה דמות מבחוץ שתעורר אותם לבעיה. עם זאת, היא מבינה גם את ההורים הכועסים. "הורים לילדים עם השמנה אומרים, 'מה, לא ידענו את זה? בשביל מה צריך את ההשפלה הזו, בשביל מה צריך להגיד על הילד שהוא לא תקין?'. יש כל מיני דרכים לעשות את זה יותר טוב, למשל לא להגיד לילדים מה המשקל שלהם - שהאחות רק תסמן אצלה. זה מקובל בטיפול בהפרעות אכילה, לא באוכלוסיה הכללית, אבל אפשרי".

בדומה לד"ר פרבשטיין, ד"ר חסון מסכימה כי עיקר הבעיה - בצורה ולא בתוכן. "האחיות לא תמיד מיומנות, יכולות להעיר הערות לא במקום", לדבריה. "ילדים מתחילים להשוות את עצמם על סמך המשקל שזה דבר מיותר, והם עושים תחרות מיותרת שלא מתאימה לנתונים והגנטיקה שלהם. הם הופכים את זה למשהו שיש לו משמעות מעבר למספר". היום, אגב, יכולים ילדים להימנע מהבדיקה באמצעות אישור הורים, אך הסירוב שלהם להיבדק, כשלעצמו, עלול לגרור שיפוטיות, ובעיקר, תשומת לב יתרה שילד בתחושת חריגות בהחלט לא מעוניין בה. וזוהי לא הטענה היחידה של ההורים נגד השיטה. "זה קורה במערכת שמקבלים בה חיסונים", היא מזכירה, "ובדיקות שגרה לתלמידים הוא כשלעצמו דבר שנוי למחלוקת. רבים חושבים שכל הנושא הרפואי לא צריך להתקיים בכלל במסגרת של בית הספר, רק בקופת חולים עם ההורים".

ואת, מה דעתך?
"אני לא יודעת אם שווה לזרוק את הפרוייקט הזה. זה חלק מבריאות התלמיד, ויש לזה חשיבות. הרבה מאנשי המקצוע חושבים שזה לא צריך להיות בכלל בבתי הספר ונושא המשקל פרטי ואישי. אני מחזיקה כאן איזושהי מורכבות שרואה גם את היתרונות. עלות אל מול תועלת, אין דרך לדעת. זו יותר תחושת בטן של אנשים".