לא רק טרשת נפוצה: כל מה שצריך לדעת על מחלות נוירו-אימונולוגיות

מחלות נוירו־אימונולוגיות הן קבוצת מחלות שבהן מערכת החיסון תוקפת את מערכת העצבים והשרירים (מחלה אוטואימונית) וכתוצאה מכך, נגרמות פגיעות נוירולוגיות שונות. המחלה הנוירו־אימונולוגית המוכרת והשכיחה ביותר היא טרשת נפוצה, אך בנוסף אליה כוללת קבוצת מחלות זו גם מחלות נוספות ובהן למשל מיאסטניה גרביס ונוירו-מיאליטיס אופטיקה. אבחון מוקדם ונכון של המחלות מאפשר להעניק את הטיפול הנכון והיעיל ביותר בהתאם לאבחנה.

טרשת נפוצה (Multiple sclerosis) היא המוכרת והשכיחה ביותר מבין המחלות הנוירו־אימונולוגיות. לא ידוע מה גורם להתפרצות המחלה, אך ידוע שהיא נגרמת כתוצאה מתהליך אוטואימוני כרוני, שבו מערכת החיסון תוקפת את החומר שעוטף את השלוחות העצביות (מיאלין) במערכת העצבים המרכזית, במוח ובחוט השדרה, מה שגורם להתפתחות של מוקדי דלקת.

הדלקת גורמת לנזק בשלוחות העצבים שנפגעו (שעשוי להתבטא כפגיעה נוירולוגית), ומכיוון שמדובר בתהליך אוטואימוני כרוני, מצטברים עם הזמן עוד ועוד "נגעי דלקת" שעלולים לגרום לעוד ועוד פגיעות נוירולוגיות שונות - החל מפגיעה בתפקוד המוטורי, פגיעה בקואורדינציה, הפרעה בתחושה ו/או בעיות בראייה, ועד לפגיעות נוירולוגיות משמעותיות שגורמות לנכות.

טרשת נפוצה עשויה להתבטא באחת משתי צורות עיקריות:

• טרשת נפוצה התקפית/הפוגתית (Relapsing Remitting MS) - צורת הביטוי השכיחה יותר, שמופיעה בקרב כ-85 אחוזים מהחולים (שכיחה יותר בקרב נשים) ומתחילה לרוב בגיל צעיר (40-20). בצורה זו מופיעה המחלה בהתקפים (החמרות), שבמהלכם חווה המטופל פגיעה נוירולוגית כלשהי שיכולה לחלוף באופן חלקי או מלא לאחר כמס' שבועות. בין ההתקפים ישנה התייצבות - הפוגה. הטיפול בהתקף הינו לרוב באמצעות מתן סטרואידים במינון גבוה, במטרה לעכב ו/או לעצור את הפעילות הדלקתית. בחלק מהחולים לאחר שנים יתכן מעבר של צורת המחלה למחלה פרוגרסיבית (Secondary Progressive MS) ואז המחלה מתקדמת ללא הפוגות.

• טרשת נפוצה מתקדמת/פרוגרסיבית (Primary progressive MS) - צורת ביטוי זו של המחלה הינה בקרב כ-15 אחוזים מהחולים (ביחס שווה בין המינים), ומתפתחת בדרך כלל בסביבות גיל 50. בצורה זו המחלה מתקדמת באופן קבוע וללא הפוגות, כשבדרך כלל היא מתבטאת בשלב הראשוני כמעין חולשה ברגל ומחמירה בהדרגתיות, עד שעם הזמן היא גורמת לנזקים נוירולוגיים שפוגעים בניידות ובתפקוד היומיומי.

איך מאבחנים?
שלב האבחון מתחיל בעקבות הפניה של המטופל לנוירולוג עם תלונה על בעיה נוירולוגית כלשהי (הפרעה בתחושה, פגיעה בתפקוד המוטורי, פגיעה בקואורדינציה, בעיה בראייה וכו'). במקרים שבהם עולה חשד לטרשת נפוצה, יופנה המטופל לבדיקות אבחון נוספות, כגון MRI מוח וחוט שדרה, לעיתים גם ניקור מותני ולעיתים רחוקות אף לבדיקת פוטנציאלים מעוררים.

חשוב לדעת: יודעים היום שככל שהטיפול מתחיל בשלב מוקדם יותר של המחלה, כך גדל הסיכוי להשפיע לטובה ולעכב את קצב התקדמותה. לכן, ההמלצה היא לגשת להיבדק קרוב ככל האפשר להופעת הסימפטומים הראשונים ולא רק כשהסימפטומים מחמירים.

איך מטפלים?
מכיוון שהמקור למחלה הוא אוטואימוני, מטרת הטיפולים היא מצד אחד להשפיע על מערכת החיסון כדי לעצור את התקדמותה, ומצד שני לטפל בסימפטומים של המחלה כדי להקל על המטופל ולמזער את הנזק:

• טיפול תרופתי - מספר תרופות ייעודיות ויעילות מאוד, שמכוונות להשפיע על מערכת החיסון (הרגעה ו/או דיכוי חלקי של מערכת החיסון), במטרה לעצור/לעכב את אותו תהליך דלקתי שגורם לפגיעות הנוירולוגיות. בחלק גדול מהמטופלים מצליח הטיפול התרופתי לעצור את ההתקפים כמעט לגמרי, או לפחות להכניס את המחלה לשליטה ולמנוע מעבר לצורה מתקדמת (secondary progressive). בעניין זה חשוב לציין כי אמנם עד כה הטיפול התרופתי היה קיים רק עבור חולים בטרשת נפוצה התקפית, אך לאחרונה נכנס לראשונה לשימוש טיפול ביולוגי שנמצא כיעיל בעיכוב מסוים של החמרת המצב גם לחולים בטרשת נפוצה פרוגרסיבית.

• טיפול סימפטומטי - טיפול תרופתי שמטרתו לטפל/להקל על הסימפטומים של המחלה (כגון: נוקשות שרירים חמורה, עייפות, תלונות תחושתיות או קושי בשליטה על הסוגרים).

• טיפול פיזיקלי - טיפולים שונים (כגון פיזיותרפיה, הידרותרפיה , ריפוי בעיסוק ו/או שימשו במכשור מיוחד כמו סד ייעודי לכף הרגל), שמטרתם לשפר את התפקוד המוטורי של החולה.

נוירו-מיאליטיס אופטיקה (NMO) היא מחלה נוירו־אימונולוגית התקפית, שנגרמת כתוצאה מפגיעה בחוט השדרה ושתסמיניה דומים מאוד לאלו של הטרשת הנפוצה (ולכן עד לפני מספר שנים היה קשה מאוד להבדיל ביניהן).

המחלה עלולה לפגוע באזורים שונים בגוף, בעיקר בעצב הראייה ובחוט השדרה, ולכן היא מתבטאת בדרך כלל בסימפטומים שונים כמו חולשת שרירים, הפרעות בתחושת הגפיים ו/או בפגיעה בראייה. במקרים נדירים מאוד, עלולים להופיע גם סימפטומים אחרים כמו בחילות, הקאות ו/או הפרעות שינה וסימפטומים נוספים.

איך מאבחנים?
שלב האבחון הראשון דומה לאבחון של טרשת נפוצה, אך מכיוון שכיום כבר יודעים איך לזהות את הנוגדנים הספציפיים שקשורים למחלה הזו וכן את תתי הסוגים השונים של המחלה (ששונים לחלוטין מטרשת נפוצה), מבצעים בדיקות אבחון נוספות שמיועדות לאבחן אותה במדויק ולהבדיל בינה לבין טרשת נפוצה, הבדלה שיש לה השלכות טיפוליות חשובות.

איך מטפלים?
גם כאן הטיפול העיקרי הוא טיפול תרופתי, אך הוא מתבצע באמצעות תרופות שונות מאוד מאלו שניתנות לטיפול בטרשת נפוצה. מעבר לכך יודעים היום כי טיפול בנוירו-מיאליטיס אופטיקה באמצעות תרופות המיועדות לטרשת נפוצה - עלול דווקא להחמיר את המחלה, ולכן יש חשיבות רבה לאבחון נכון.

כדאי לדעת: בשנת 2019 פורסמו מחקרים על שלוש תרופות חדשות שהוכיחו יעילות גבוהה מאוד נגד המחלה, והן עתידות להיכנס לשימוש בקרוב.

מיאסטניה גרביס (Myasthenia Gravis) היא מחלה נוירו־אימונולוגית בעלת מאפיינים ברורים מאוד, שעשויה להתפרץ בקרב אנשים בגיל 30-20 (בגילים אלו המחלה שכיחה יותר בנשים), או בקרב אנשים גיל 70-60 (שכיחות זהה בין המינים, ואף גבוהה במקצת בקרב גברים).

המחלה נגרמת כתוצאה מכך שמערכת החיסון יוצרת נוגדנים שתוקפים מרכיב ספציפי בשריר שיש לו תפקיד חיוני בתקשורת בין העצב לשריר, כאשר ברוב המקרים ניתן לזהות במדויק מי הנוגדן התוקף ומי החלבון (אנטיגן) המותקף.

המחלה פוגעת בשרירים הרצוניים והיא עשויה להתבטא במספר צורות ובדרגות חומרה שונות:

• פגיעה בשרירי העיניים בלבד (עפעפיים ו/או תנועת העיניים) - שמתבטאת בצניחה של עפעף אחד או של שני העפעפיים, בכפל ראייה, או בשילוב של צניחת עפעפיים וראייה כפולה.

• פגיעה בשרירים רצוניים אחרים - זהו הביטוי החמור יותר של המחלה, שמתבטא בפגיעות משתנות בשרירים הרצוניים השונים כגון שרירי הפנים, הדיבור, הלעיסה, הבליעה הצוואר והגפיים. במקרים קיצוניים, עלולה המחלה לפגוע אף בשרירי הנשימה, עד כדי אי ספיקת נשימה (משבר מיאסטני).

• הגדלה או גידול של בלוטת תימוס - אצל חלק מהחולים, בעיקר צעירים, עלולה המחלה להיות מלווה גם בהגדלת (היפרפלסיה) של בלוטת התימוס שממוקמת בקדמת בית החזה. מעבר לכך יתכן גם גידול, שפיר או ממאיר, של בלוטת תימוס. אולם חשוב לציין כי גם במקרים קיצוניים, הגידול שולח רק גרורות מקומיות (ולא גרורות מפושטות).

איך מאבחנים?
תסמיני המחלה בשלב הראשוני הם בדרך כלל חולשת שרירים ו/או צניחת עפעפיים (עם או בלי כפל ראייה), ולכן חשוב להיבדק גם כשמדובר "רק" בצניחת עפעפיים, בעיקר לפני ששוקלים ניתוח אסתטי להרמת עפעפיים.

איך מטפלים?
גם למחלה זו קיימים כיום מספר טיפולים תרופתיים שהוכחו כיעילים בעיכוב התקדמות המחלה. במקרים שבהם נמצא גידול בבלוטת התימוס, הטיפול במחלה יכלול ניתוח להוצאת הגידול (לרוב בגישות מודרניות כגון אנדוסקופיה ו/או באמצעות רובוט חדשני). ובמקרים נדירים יותר שבהם שלח הגידול גרורות מקומיות, גם טיפול קרינתי או כימותרפי משלים.

בנוסף למחלות נוירו-אוטואימוניות שבהן "מקור הבעיה" הוא פגיעה במערכת העצבים המרכזית, קיימת גם קבוצה של מחלות נוירו-אוטואימוניות נדירות יותר, שבהן ישנה פגיעה בכלי דם של המוח (וסקוליטיס מוחית) או בשילוב של כלי דם מוחיים של הרשתית בעין ושל איבר השמיעה. ישנה קבוצה נוספת מחלות של דלקת מוח שקשורה בנוכחות נוגדנים ספציפיים בדם ונוזל השדרה הניתנים כיום לזיהוי.

בקבוצה זו נמנות מחלות אוטואימוניות סיסטמיות שונות, שאמנם אינן פוגעות רק במערכת העצבים המרכזית, אלא בעיקר במערכות אחרות כגון המפרקים, כלי הדם (וסקוליטיס), הריאות וכדומה, אך הן עלולות לגרום גם לפגיעה במערכת העצבים המרכזית ולכן מצריכות מעורבות של נוירואימונולוג.


לסיכום, מחלות נוירו-אוטואימוניות נגרמות כתוצאה מכך שמערכת החיסון תוקפת את מערכת העצבים או השרירים, באופן שגורם לנזק עקב הדלקת. רוב המחלות הנוירו-אוטואימוניות ניתנות כיום לטיפול יעיל ולכן חשוב להיבדק בסמוך להופעת התסמינים הראשונים, להגיע לאבחנה נכונה, לקבל את הטיפול הנכון ולהישאר במעקב לאורך זמן.

ד"ר ארנון קרני הוא מנהל היחידה לנוירו־אימונולוגיה וטרשת נפוצה במרכז הרפואי איכילוב ת"א.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors