דמעות של מתמחים: האם המערכת שוברת גם אותם?

"דיכאון אצל רופאים מתמחים? אנשים לא מדברים על זה, אבל אפשר בהחלט לראות את הסימנים", כך טוען גיא (שם בדוי), בן 31, מתמחה ברפואת ילדים בבית חולים ממרכז הארץ. יחד עם רופאים צעירים נוספים, גיא התוודה בפנינו בשבועות האחרונים על הקשיים הפיזיים והנפשיים יוצאי הדופן שעמם מתמודדים הרופאים המתמחים בישראל – קשיים שאת השלכותיהם סופג גם ציבור החולים עצמו.

מחקר אמריקאי חדש, שנעשה בין השאר בבית הספר לרפואה של הרווארד, מחדד כי לתופעה מימד אוניברסאלי. על-פי המחקר, כמעט שליש מהמתמחים האמריקאים הצעירים סובלים מדיכאון או סימפטומים דיכאוניים, ואלה רק מחמירים עם הזמן. מדובר במחקר מקיף מאוד, שסקר 54 עבודות שנעשו בנושא בשנים 1963-2015 ומבוססות על דיווח-עצמי של כ-17 אלף רופאים-מתמחים אמריקאים. שיעורי הדיכאון שדווחו במחקר נעו בין 20% ל-43%, כאשר בממוצע מדובר בשיעור של 29% - גבוה מאוד ביחס לשיעור הדיכאון המיוחס לכלל האוכלוסיה האמריקאית, סביב 17% (בישראל מדובר על סביבות 10%). סקירה נוספת שביצע צוות המחקר, העלתה שהסימפטומים הדיכאוניים נוטים להחמיר ב-15% בתוך שנה מתחילת ההתמחות.

מחקר דומה אמנם לא נעשה בישראל עד היום, אך הרופאים והמומחים שהתראיינו לכתבה זו מעריכים שהמצב כאן אינו שונה בהרבה, ואולי אף גרוע יותר. "אני לא מופתע מהנתון של ה-30%", אומר גיא. "יש פער גדול בין מה שאתה חושב על העבודה כסטודנט, לבין מה שקורה בפועל. זו עבודה קשה, מלחיצה. הרבה פעמים במקום לעסוק ברפואה – מתעסקים בבירוקרטיה. זה אתה מול המערכת. אתה יכול להעביר חצי יום רק בלהשיג למטופל בדיקת MRI. אני שומע סביבי תלונות רבות מסוג 'קשה לי' ו'רע לי'", ממשיך גיא. "זה לא נדיר לראות רופאים נסערים, בוכים אפילו. אין לי ספק שרופאים עם נפש רגישה עלולים לחוות מצוקה רגשית, עד כדי דיכאון".

ד"ר דניאל לנצברג, מתמחה בגניקולוגיה מבית החולים שיבא, מוסיף כי מתמחים מיטלטלים לעתים קרובות מסיטואציה דרמטית אחת לאחרת, מבלי שהם מצליחים לעבד את מה שחוו. "רק בתורנות האחרונה שלי יילדתי בעיניים דומעות אשה שהתינוק שלה נפטר טרם הלידה, ובשנייה שאחר כך רצתי לחדר ניתוח, לאשה שנזקקה לקיסרי. מיד אחר כך שוב התמודדתי עם סיטואציה רפואית מאוד מורכבת. הציפייה של המערכת ממך היא לתפקוד רובוטי".

טלטלות רגשיות ודרמות אנושיות מהסוג שמתאר לנצברג, בשילוב עם מה שהמתמחים מגדירים כ"תנאי עבודה קיצוניים" (למשל, תורניות של 26 שעות רצופות) – מייצרים תשתית נוחה להתפתחותה של מצוקה נפשית. "יש לא מעט תורניות שאני רוצה לעזוב את הכל, ופשוט לצאת ולבכות", מודה שירה (שם בדוי), בת 30, מתמחה בבית חולים ממרכז הארץ. "הרבה פעמים את לבד במחלקה, כולם רוצים ממך משהו וזה שובר. העומס הרגשי הוא גדול. את גם צריכה לעשות החייאה למטופל וגם לתת תשובה למשפחה אחרת שרוצה לדעת מה קורה. הכל קורה במקביל. זו תחושה איומה של תסכול. ובתוך כל זה, הצרכים הפיזיים לא נענים – לא ישנים ולפעמים גם לא מספיקים לאכול".

"אין מתמחה שאני מכיר שלא חווה דיכאון במובן היומיומי של השימוש בביטוי, לאו דווקא במובן הקליני", מוסיף אילן (שם בדוי) בן 34, מתמחה במחלקה פנימית בבית חולים באזור השרון. "יש לי חבר שלקה בדיכאון של ממש בגלל העבודה, אבל לדעתי ויתר על טיפול ועל תרופות בסופו של דבר. כבר הכרזתי כמה פעמים אחרי תורנות שאני מתפטר. יש אנשים – שלמרות כל מה שהשקיעו בלימודי רפואה – פשוט עוזבים את המקצוע. אולי אם לא היתה לי משכנתא, גם אני הייתי עוזב. במיוחד בתחילת ההתמחות, ההתמודדות לבד מול 50 חולים מלחיצה בטירוף. "אתה כל הזמן מסתובב בתחושה שנעשה לך עוול", ממשיך אילן. "יש בקרים שאני מגיע לתורנות ואני מרגיש שאני פשוט לא מסוגל להעביר את היום הזה".

המתמחים, ממשיך גיא, הם העובדים השחורים של בית החולים. לדבריו, בגלל היעדר משאבים ותקנים – המתמחים נאלצים לספוג עומסים שרק מחמירים והולכים, בעוד צרכיהם אינם נענים. האבסורד הוא שבמקביל מצטבר תור של רופאים אחרי סטאז', הממתינים להתמחות ומתבשרים ש"אין תקנים". "תורנות שנמשכת 26 שעות רצופות – זה פשוט לא סביר", אומר גיא. "אתה אף פעם לא יודע איזה מטופל יגיע אלייך בשעה ה-25 וחצי, ובאיזה מצב תהיה. התפיסה היא שאתה צעיר ואתה אמור לספוג את זה, אבל המחיר שהמתמחים משלמים, רגשית ומשפחתית, הוא כבד. החיים האישיים נפגעים. זו תרבות עבודה מעוותת. בדרך כלל, אין אפילו זמן לאכול – אז חוטפים משהו בין לבין. נכון שגם הרופאים הוותיקים עשו תורניות ארוכות, אך לא מדובר באותם עומסים ובאותה אינטנסיביות".

בעוד במרבית מדינות המערב הגבילו את שעות העבודה הרצופות של מתמחים ל-13-16 שעות לכל היותר, בישראל תורניות סטנדרטיות נמשכות 26 שעות, וברוב המכריע של המקרים אינן מאפשרות שינה במהלכן. יחד עם מתמחים נוספים, לנצברג תבע ב-2013 את המדינה, שירותי בריאות כללית ואת ההסתדרות הרפואית, על צורת ההעסקה הזו, שעומדת בניגוד לחוק שעות עבודה ומנוחה. בית הדין ביטל את ההיתר הישן לעבודת המתמחים, ובמקומו נכתב חדש, "שאומר שהרופא יישן שעתיים במהלך תורנות במידת האפשר. הבעיה היא ש'אי אפשר'", אומר לנצברג. "אני יכולה לספור על כף יד אחת את מספר התורניות שישנתי במהלכן", מוסיפה שירה.

עבודת משמרות הכוללת פעילות בשעות הלילה, הוכחה מחקרית לא אחת כקשורה בשורה ארוכה של בעיות גופניות ונפשיות, כולל דיכאון. האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה, למשל, מצאה שלאנשים שעובדים בעובדת משמרות יש רמות נמוכות יותר של המוליך העצבי סרוטונין במערכת העצבים המרכזית – רכיב המשחק תפקיד מרכזי בוויסות מצב הרוח.

"הציפייה ממך היא לסופרמניות", אומר אילן, "אתה לא צריך לישון, לא צריך לאכול וגם לא צריך ללכת לשירותים מדי פעם. הגישה של 'הדור הישן' היא שגם אם אתה צריך לעשות את אחד הדברים האלה, אל תגיד את זה למטופלים. אני עושה בדיוק ההפך. אני אומר. ואז, אחרי משמרת של 26 שעות אני הולך להוציא את הבנות שלי מהגן, אבל כמה אנרגיות יש לי להשקיע בהן?".

למה למרות מחאת המתמחים וניסיון התביעה, שום דבר לא זז?

"אני מאמין שנראה שינוי בעתיד, אבל בשורה התחתונה – המערכת ממשיכה לתפקד. רופאים הם אנשים עם נטייה לפרפקציוניזם ואידאליזם. אז הם עושים את העבודה, גם כשהם על הגחון. אז הגישה היא – 'אם הכל דופק, למה לשנות?' אנחנו, המתמחים, נעבוד בתנאים האלה כמה שנים ונעבור הלאה. החולים הם אלה שימשיכו להיפגע".

"דיכאון ושחיקה בקרב רופאים צעירים זו תופעה מוכרת, אבל לצערי היא מוכחשת ולא מדוברת", אומר ד"ר דרור דולפין (44), פסיכיאטר מבית החולים גהה וחוקר שחיקה בעבודה, שבעצמו סבל משחיקה כשהיה מתמחה. "רואים זאת כשבודקים רופאים מתמחים ואפילו סטודנטים לרפואה בארה"ב ואירופה, שם הנושא הנחקר. להערכתי גם בישראל התופעה קיימת, וזאת על אף שלא נחקרה במסודר עד היום".

אך כמה מחקרים ספורים על קשייהם של רופאים בישראל בכל זאת נעשו כאן לאורך השנים. מחקר מ-2011 של שירותי בריאות כללית על מתמחות ברפואה פנימית ורפואת משפחה (68 רופאות), מצא כי הרופאות שחוקות מאוד מהעבודה, "ולמעלה מ-90% מהאוכלוסייה הכללית פחות שחוקה מהן". "המתמחות מדווחות על עומס רב ולחץ", מוסיפים החוקרים, וכותבים על "'מעגל קסם שחור' של שחיקה–עייפות–ירידה בתפקוד שקשה להיחלץ ממנו, גם לאחר סיום ההתמחות".

מחקר נוסף מתקופה זו של אוניברסיטת בן גוריון, שסקר 920 רופאים ישראלים, מצא שהמתמחים הם בעלי שביעות הרצון הנמוכה ביותר מהעבודה ובעלי כוונות העזיבה הגבוהות ביותר. סיבות עיקריות שציינו הרופאים כגורם לעזיבת המקצוע: עומס עבודה גבוה, קושי מתמיד לאזן בין עבודה לחיים אישיים, היעדר מספק של זמן להשקיע במטופלים וחוסר עצמאות בקבלת החלטות.

במחקרים הבוחנים דיכאון בקרב רופאים – אומר דולפין – מדובר לעתים בתסמינים של שחיקה. דולפין מספר למשל על מחקר של האוניברסיטאות הרווארד וסטנפורד מ-2008, שסקר את מצבם הנפשי של 123 רופאים מתמחים. הוא מצא ש-20% מהם סובלים מדיכאון ועוד 74% מהם סובלים משחיקה.

"זו תופעה שאופיינית לדור הרופאים הנוכחי, כי היא קשורה באופן הדוק לשינויים הכלכליים שעוברים על מערכות הבריאות בישראל ובמקומות נוספים. רואים את זה בישראל, כמובן – מערכת הסובלת מהיעדר תקנים ותקציבים – אך גם בארה"ב, שם מערכת הבריאות פרטית בעיקרה. מערכת בריאות כזו אפילו גרועה יותר לעובדיה, כי היא תלויה במבטחים ובצורך לייצר הכנסות. כלומר, הרופא תלוי הרבה יותר באנשי הכספים ופחות אוטונומי לבחור מתוך שיקול רפואי בלבד, מה שמשפיע על רמות השחיקה".

אם רופא חושד שהוא סובל משחיקה או דיכאון, מה מומלץ שיעשה?

דולפין: "הוא צריך לפנות לקבלת עזרה, אבל יש ליצור מקום מיוחד לזה כי רופאים לא אוהבים ללכת לרופאים. ב'מקום מיוחד' אני מתכוון למשל למרכז שאליו ניתן לפנות באופן אנונימי ובלתי תלוי במערכות. רופאים מאוד חוששים להיחשף במערכות הבריאות ולכן יש לייצר עבורם 'מרפאת סגל', שבה יעבדו אנשים שמתמחים בטיפול ברופאים".

"סימפטומים דיכאוניים אצל רופאים צעירים הם תופעה כמעט אוניברסאלית", אמר ל-Time.com ד"ר דאגלס מאטה, הרופא שהוביל את המחקר באוניברסיטת הרווארד. גם מאטה, מתברר, סבל משחיקה בהיותו מתמחה. "אתה לא עושה מה שחשבת שתעשה כאשר היית בבית ספר לרפואה. אתה אף פעם לא עוזב את בית החולים. אתה הבחור שאף פעם לא מגיע לחתונות. למעשה, אתה אפילו לא מספיק להגיע למכולת".

רופאים גם נוטים לאובדנות בשיעורים גבוהים יותר בהשוואה לאוכלוסיה הרגילה. במחקר של איגוד הרפואה האמריקאי, התגלה למשל שכ-6% מכ-8,000 רופאים-מנתחים סובלים ממחשבות אובדניות – שיעור כפול בהשוואה לאוכלוסיה. "על אף שמנתח אחד מכל 16 סבל ממחשבות אובדניות בשנה שחלפה, רק מיעוטם פנה לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי", כותבים החוקרים. "התופעה קשורה באופן הדוק עם סימפטומים של דיכאון ושחיקה".

"כן, כשזה נוגע לצורך לטפל בעצמנו – פיסית ונפשית – הסנדלר הולך יחף", אומר אילן. "ואם להיות כן גם לי יש לפעמים מחשבות לא נוחות. יש לי נפש חזקה ויציבה, אבל כשאני יוצא לגג בית החולים, עוברת בראש המחשבה 'לקפוץ?' זו כמובן מחשבה חולפת, אבל אנשים רגישים במיוחד עלולים ליפול לדיכאון ולאובדנות. לפעמים מתחילה תורנות, ואני לא עומד בסטרס או נחשף לסיטואציה טראגית, ואז אני מתפרק ומתחיל לבכות".

"המערכת לא מקנה רשת של הגנה או תמיכה", מוסיף גיא. "רק אם קרה משהו קיצוני, יפגישו רופא עם עובד סוציאלי". שירה מוסיפה: "אם היתה מסגרת שמעניקה תמיכה נפשית לרופאים, רבים היו פונים אליה. כשאני חוזרת הביתה בסוף יום עבודה טעון רגשית, אין לי עם מי לדבר על מה שעברתי. אני לא רוצה לבאס חברים. אז או שמדברים עם המתמחים האחרים, או ששומרים בבטן".

"שחיקה בקרב העוסקים במקצועות הבריאות הינה בעיה המעסיקה את מרבית מערכות הבריאות בעולם ואינה ייחודית למערכת הבריאות בישראל. הנתונים על אחוזי שחיקה גבוהים בקרב רופאים/ות, אחים/יות ועובדי מקצועות הבריאות גבוהים בכל רחבי העולם. נושא זה נמצא על סדר היום של משרד הבריאות ונמצא כעת בבחינה וגיבוש מדיניות על מנת לצמצם את ממדי התופעה ולסייע למנוע את התהוותה בעתיד. הסיבות לשחיקה רבות ומורכבות והפתרונות שונים ומגוונים, החל מפעילות ברמה הארגונית שמטרתה לצמצם את גורמי הדחק בעבודה, בשינוי תרבות ארגונית, שיפור תגובת הפרט בשיפור התגובה לגורמי הדחק בעבודה ומציאת איזון ומענה רגשי בעת הצורך, ולעיתים גם שיפורי תקינת כוח אדם וכד'. בימים אלו עתיד להתכנס צוות שגובש מול משרד הבריאות יחד עם מומחים בנושא לאיתור גורמי השחיקה ולגיבוש תוכנית פעולה וזאת על מנת לשמר כוח אדם טוב ומטיב במערכת, ולשמור על איכות הטיפול הניתן למטופל ויעילות המערכת".