קורס מזורז במוות

"סופיה ליטביץ, בת 89, חולה סיעודית מבית אבות, לוקה בדמנציה. החולה מתאשפזת במחלקתך זו הפעם השלישית בשלושה חודשים. רתוקה למיטה, אינה מתקשרת, למעט מלמולים לא ברורים. באשפוז הקודם נוהלה ותועדה שיחה עם ילדיה באשר לצפי ולאחר דיון מעמיק, נוצר הרושם שאין מקום לבצע פעולות אגרסיביות להצלת חיים (החייאה והנשמה), מפני שהחולה לא הייתה רוצה בכך. במהלך התורנות מגיעה בנה הצעיר של החולה, המתגורר באוסטרליה והוזעק לארץ. הוא מעוניין לקבל פרטים על מצבה של אמו ומה מתכוונים לעשות איתה".

מה שיהפוך מהר מאד לעימות מתוח בין הבן לאיש הצוות הרפואי בסיפור, הוא התרחיש הדמיוני אותו מתרגלים הבוקר אנשי צוות רפואי במס"ר (מרכז סימולציה רפואית) בבית החולים שיבא, המאמן רופאים ואנשי סגל רפואי ופרא-רפואי מהארץ ומהעולם, במגוון עצום של מצבים רפואיים ופרא-רפואיים. היום נערכת במקום "סדנת סוף החיים", המיועדת להכשיר רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים, עובדי סיעוד ועוד, כיצד להתמודד עם נושא המוות, על כל היבטיו, מול החולים ובני משפחותיהם.

מבט על פניהם של המשתתפים בסדנה מספק הצצה לפנים אותן יראו חלקנו ברגע שיהיה כנראה הקשה ביותר בחיינו - הרגע בו נפגוש את המוות פנים אל פנים.

"אחד הדברים המורכבים ביותר ברפואה זה תחום סוף החיים", מציין פרופסור אמתי זיו, סגן מנהל בית החולים שיבא ומנהל המרכז. "אנחנו לא לומדים את זה בבית הספר לרפואה. בקושי מספיקים בשש שנים להבין בפתולוגיה. מדובר בתחום מורכב. יש בו את כל האמוציות שכרוכות במוות ופרידה, לצד המורכבות שבצד המשפטי של העניין. ההתעסקות בזה קשה לא רק עבור המשפחה, אלא גם לצוות, כי ברירת המחדל של הרפואה היא לטפל. ככה למדנו. אבל אין איך לחמוק מזה. אין איש רפואה שלא נתקל במוות במהלך עבודתו".

נראה שזיו גאה מאד במרכז הייחודי שלו, שההשראה להקמתו ניטעה בו עוד בטרם נהיה רופא, בימיו כטייס בחיל האוויר. "המעבר מטייס לרפואה היה טראומתי", הוא מסביר. "הבנתי שבעוד שלהטיס מטוס לומדים על סימולטור, רפואה לומדים על חולים. מס"ר מספק סביבה אותנטית ולימודית כדי לתהות ולטעות בה". היום לא מתאמנים במרכז על החדרת קטטר או ביצוע החייאה בתינוק, אלא על החוטים הבלתי נראים שמחברים בין אדם שעומד בפני סוף חייו או חיי יקירו, לבין האדם שמאחורי הרופא בחלוק.

חוק החולה הנוטה למות, שחוקק בשנת 2005, מאפשר לצוות הרפואי להימנע ממתן טיפול מציל חיים, למי שאינו מעוניין בכך, בתנאי שעל פי ההערכות נותרו לו פחות משישה חודשים לחיות. החוק מחייב לתת לו טיפול נלווה, כגון הזנה מלאכותית ותרופות, אך מאפשר להימנע מהליכים כמו החייאה וניתוחים. מטרת החוק היא "להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים". החוק אוסר על "עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא".

החוק מונה מספר מצבים, ומנסה לספק להם מענה. ביניהם, מצבים בהם החולה אינו צלול בדעתו, קטין ועוד, ואף מבהיר כי "חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת". אך בין מסדרונות בתי החולים, בתוך חדרי המחלקות ומשרדי הרופא, מתרחשות מדי יום דרמות אנושיות, ששום חוק יבש לא יכול לספק את המענה לכולן. לצורך כך הוקמה עמותת ליל"ך (לחיות ולמות בכבוד), שהייתה ממובילי הלובי למען חוק החולה הנוטה למות. כיום מציעה ליל"ך טופס צוואה, בו יכול אדם לפרט את הדרך שבה ירצה שינהגו בהם במידה שסופו קרב, במסגרת מה שמאפשר החוק.

"יש מעט מדי מודעות לנושא בישראל", אומרת בינה דיבון, יו"ר העמותה, "אבל זה תהליך. אני עברתי את גיל 80. בילדותי לא הזכירו את המילה 'מוות'. כאילו זה לא קיים. אותו הדבר לגבי מחלות סופניות. לא אמרו 'סרטן', אלא 'המחלה ההיא'. אותו דבר התנהלו הרופאים. אף פעם לא מצאו את הטון הנכון, לספר לאנשים שהם סובלים ממחלה סופנית ועוד מעט יגיעו לסוף חייהם. התהליך הזה הולך ומתפתח. ב-20 השנים האחרונות היה צעד גדול קדימה, אבל זה מעט מדי משני הצדדים - מצד המטופלים ומצד צוותי הרפואה. הרבה אנשים שפונים לליל"ך שואלים איך להתחיל לדבר על הנושא עם בני משפחותיהם. ילדים עם הוריהם, הורים עם ילדיהם.

"מצד שני, יש את הרופאים. סבי, למשל, נפטר בבית. אני זוכרת שרופא המשפחה ישב על ידו שלושה ימים, ליטף לו את המצח, דיבר אתו. לעומת זאת הרופא שטיפל באמי בסוף חייה וטיפל בה במסירות רבה, כשהיא הגיעה למצב של גסיסה, לא התמודד עם זה. הוא ראה במוות שלה כישלון. עדיין יש רופאים שלא מעזים להיכנס לתחום הזה. אבל כידוע, המוות זה הדבר היחיד הבטוח בחיים. אי אפשר להסתתר מפניו. צריך להתמודד ולהתכונן לקראתו".

כחלק מהניסיון להעלות את המודעות בקרב צוותי הרפואה לאפשרויות הניתנות מתוקף חוק החולה הנוטה למות ובמטרה להכין אותם למצבים מורכבים, חברה ליל"ך לפני שלוש שנים למס"ר בשיבא. תחילה היו אלה רק רופאים בכירים שעברו את ההכשרה, לאחרונה הצטרפו בעלי תפקידים נוספים הסובבים את האדם ואת בני משפחתו בימיו האחרונים.

אחד מהמצבים האלה הוא זה של סופיה ליטביץ, החולה הדנמטית הדמיונית בת ה-89. אחד ממשתתפי הסדנה, רופא צעיר, נכנס לחדר במרכז מס"ר, שנראה כהעתק מושלם של חדר רופא טיפוסי. החדר מרושת במצלמות, שמתעדות את התרגיל מכמה זוויות. בחדר הסמוך צופים בו חבריו דרך זכוכית חד-כיוונית. מולו יושב שחקן, שבעוד מספר דקות ייכנס בתצוגת משחק מרשימה לתפקיד בנה המודאג ויספק תפנית מפתיעה ומרגשת לסיפור המומצא.

"זאת הפעם הראשונה שנתקלתי בסיטואציה כזאת", יגיד אחר כך הרופא הצעיר בחדר התחקירים. בדומה לנהוג בחיל האוויר, במס"ר כל תרגול מסתיים בניתוחו ("ברפואה לא עושים תחקיר. מסיימים ניתוח ועוברים לבא בתור", ציין פרופסור זיו). את התחקיר מנחה פרופסור מאיר ברזיס, מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית בהדסה, שנמצא בימים אלה בשבתון. ברזיס מכיר היטב את המצבים בהם עוסקת הסדנה. המקרה המומצא של הבן השב משנים מעבר לים אינו כה דמיוני. מוקדם יותר, בחדר הסימולציה, השיח בינו לבין הרופא, שמנסה להסביר לו כי אין כל תקווה לשפר את מצבה של אמו, התלהט.

הבן, עורך דין במקצועו, סירב לקבל את הבשורה המרה וטען בתקיפות כי בית החולים אינו עושה די כדי להציל את חייה של אמו. הוא מתכחש לגרסת אחיו, לפיה האם לא הייתה רוצה שיאריכו את חייה באופן מלאכותי. במהלך השיחה הוא דיבר בעצבנות ואף איים בתביעה של בית החולים. בתום התרגיל, מתקיימת שיחה נוספת בין שני המשתתפים. אלא שהפעם המצלמות כבות והשחקן מספק משוב לאיש הצוות ("לחולים אין משוב. רק מכתב תלונה או בונבוניירה וכסף ירוק מתחת לשולחן. פרופסור רוטשטיין הגדול של שיבא ישב פה והשחקן אמר שהוא ארוגנטי", הסגיר פרופסור זיו בחיוך). במשוב הוא לא שחקן אלא אדם מול מטפל. ברגע הזה הוא משיל מעליו את תפקיד השחקן ומנסה לשתף את היושב מולו בתחושותיו כאדם במהלך התרגיל.

במהלך השיחה, לאט לאט מתבהרת התמונה במלואה והסיפור נחשף. הבן שב הביתה אחרי שנים שבהן הקשר עם אמו היה רופף ולא מספק, לאחר שאמו לא השלימה עם המעבר שלו. הוא שב הביתה מלא ברגשות אשמה, והמוות המתקרב של אמו סיפק לו באופן לא מודע הזדמנות לפצות אותה, בדמות מלחמה מול הצוות הרפואי על חייה. "לפעמים איומים באים דווקא ממקום של חולשה ולא כוח", מנדבת אחת ממשתתפות הסדנה מדעתה ומניסיונה. "אנחנו הרופאים לפעמים עסוקים כל כך בלספק הסבר על המצב הרפואי ולא נותנים לאדם שמולנו הזדמנות לעכל את המצב החדש".

פרופסור ברזיס מספק למשתתפים טיפ מעולם מנהל העסקים דווקא: "הכלל הכי חשוב בשכנוע, הוא הקשבה". המשתתפים, שיושבים סביב שולחן הישיבות לאחר שצפו בקטע הווידאו שתיעד את התרגיל, אינם מחייכים כמעט, וגם הציניות שמאפיינת בדרך כלל אנשי רפואה נעדרת מהשיחה. ניכר שהם מהורהרים ומתעמתים, אולי לראשונה, עם הסיפור האישי של המטופלים שלהם. גם הנושא ההלכתי עולה באופן בלתי נמנע, וחלק מהמשתתפים מספקים את תפיסת עולמם בעניין. חלקם שמים את עצמם בדמיונם בנעליהם. "הרבה פעמים בני המשפחה שואלים אותי מה הייתי עושה אם זה היה הורה שלי", אומרת אחת מהם. "אני לא מסוגלת לענות על שאלה כזאת", מודה משתתפת אחרת.

הסדנה נמשכת עוד כמה שעות, המשתתפים מתרגלים עוד ועוד מצבים ומנתחים אותם. הם ילמדו כיצד לבשר לאדם שהיה בריא לחלוטין, עבד, ניהל חיי חברה ומשפחה ותכנן תכניות שנים קדימה, כי לקה במחלה סופנית וכי כשיצא ממשרד הרופא, הכל ייעצר. "לא יכולות להיות הנחיות ברורות כיצד לנהוג במקרה כזה", מציינת בינה דיבון. "כל רופא חייב לעשות את זה בדרכו, על פי האישיות שלו ושל החולה. אבל כל איש צוות צריך לדעת שהוא חייב לעשות את זה. מומלץ לעשות את זה עד כמה שאפשר בעדינות, בהדרגה, לא להבהיל ולהצביע על דברים יומיומיים שצריך לתת את הדעת עליהם - לסדר את העניינים בבנק, לספר לבני משפחתו, להיפרד ולהגיד מה הוא רוצה - שיטפלו בו כמה שאפשר, או שיניחו לו ויתנו לטבע לעשות את שלו".

לדברי דיבון, "אחד הגורמים שעוזרים לתכנן את הדברים האלה, הם הצוותים הרפואיים. כשאדם מתקרב אל המוות, הוא במקרים רבים מתחיל לסבול מבעיות רפואיות. מתוך מצוקת הזמן של הרופאים וגם מתוך תפיסה של המקצוע, עד לפני כמה שנים רופאים לא עסקו בנושא תכנון המוות. לטעמי, צריך עוד דור כדי לשנות את ההתנהלות בנושא המוות, אבל מה שמס"ר עושה, היא מביאה לכך שהמשתתפים יפנימו שכמו שהם נותנים אנטיביוטיקה לחולה, כך הם צריכים לטפל בנושא המוות מול החולה ובני משפחתו".

במהלך אחד התחקירים, הציע אחד מהמשתתפים את נקודת מבטו על אפשרות העומדת בפני איש צוות רפואי, שמבשר לאדם שמולו את הבשורה הקשה ביותר שקיבל בחייו. "תמיד אפשר לתת תקווה. בכל מצב אפשר למצוא אותה, גם אם זה בדמות תרומת איברים והצלת חיים של אחרים. אפשר לרכך את הטרמינולוגיה. במקום 'מלחמה בסרטן', התמקדות במה שתלוי בנו. רגעים של פרידה הם רגעים חשובים בחייו של אדם. אפשר לצקת בהם תקווה".