איך לממן תרופות מחוץ לסל הבריאות?

כשתרופה לא נמצאת בסל התרופות, הדרך היחידה לקבל אותה היא לשלם עליה מהכיס הפרטי, נכון? לא נכון. ישראלים רבים מדי אינם מודעים לכך, אבל גם אם יזדקקו לתרופה שאינה בסל הבריאות יש סיכוי לא רע לקבל אותה בכל זאת, ללא עלות. איך? כל הדרכים לפניכם.

פנייה לוועדת חריגים
בכל קופות החולים הפועלות בישראל ישנן ועדות חריגים שתפקידן הוא בדיוק זה - לדון בבקשות שחורגות מביטוח הבריאות, דוגמת תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות. הוועדה דנה בבקשות של חולים שמיצו את כל אפשרויות הטיפול שכן נכללות בסל, והמוצא האחרון להצלת או הארכת חייהם הוא שימוש בתרופה שמחוץ לסל.

העובדה שרוב החולים כלל אינם מודעים לקיומה של הוועדה מצערת ביותר, בעיקר לאור העובדה שהסיכוי לאישור הבקשה עומד על כ-50 אחוזים. עם אחוז כזה, המילה "חבל" שלא יודעים על התהליך, היא בהחלט אנדרסטייטמנט. אז אם אתם זקוקים לתרופה שאינה בסל - גשו לוועדה.

פנייה לנציבות קבילות הציבור
אז 50% מהפונים יקבלו את מבוקשם, אבל מה עם ה-50% הנותרים? במידה שהבקשה שהגשתם נענתה בשלילה (או לא נענתה והיא מתבוססת אי שם בסחבת הבירוקרטיה), ניתן לפנות לנציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות. הנציבות יכולה לזרז את התהליך ואף להמליץ לקופה על אישור התרופה.

הגשת תביעה לבית המשפט
אם בכל זאת בקשתכם לא אושרה, תוכלו להגיש תביעה לבית הדין לעבודה, ולבקש שיחייב את הקופה לאשר את בקשתכם. אם אתם מתקשים להתמודד עם כל הבירוקרטיה הזאת (הרי כרגע אתם צריכים להתמודד גם עם עניין בריאותי לא פשוט), תוכלו להיעזר בעמותות שונות דוגמת "קרן דולב לצדק רפואי", ששמה לה למטרה לתקן את מערכת הבריאות ובין היתר מסייעת לחולים להגיש תביעות מסוג זה.

ביטוח תרופות פרטי
דרך נוספת לממן את התרופות שקופת החולים לא מממנת היא להפעיל את ביטוח הבריאות הפרטי שרכשתם מבעוד מועד. פוליסה טובה של ביטוח פרטי צריכה לתת כיסוי נרחב של מימון תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות.

ניתן לרכוש ביטוח בריאות פרטי משלים, המכסה רק את מה שהקופה לא מכסה, לשלם מעט יחסית בכל חודש ולהימנע מתשלום על כפל ביטוחי. הביטוחים האלה נקראים "משלימי שב"ן", וסקר שוק קצר יעזור לכם להחליט היכן לרכוש ביטוח כזה, רק חשוב לוודא שהפוליסה אכן כוללת כיסוי תרופות שאינן בסל.

עוד בנושא:
למה יש כל כך הרבה השתלות כליה?
למה חשוב לבחור רופא מנתח?
החלטות ועדת גרמן - מה זה בעצם אומר

הכתבה הוכנה בשיתוף חברת AIG