פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      איזה סוג של טיפול פסיכולוגי מתאים לך?

      כמעט כל אדם שני הולך היום לטיפול, אבל מעט מאוד אנשים מכירים את ההבדלים בין סוגי הטיפול - שמהותיים להצלחת התהליך. הפסיכולוג גל קכמן עושה סדר בחדר הטיפולים

      בטי דרייפר על ספת הפסיכולוג (צילום מסך)
      הרבה דמעות עברו בחדר הטיפולים מאז ימי בטי דרייפר (צילום מסך מתוך הסדרה מד מן)

      על אף העובדה שנראה כי כל אדם שני נמצא היום בטיפול פסיכולוגי, קיים בלבול רב וחוסר הבנה לגבי האפשרויות העומדות בפני כל אחד בתחום בריאות הנפש. בתחום הטיפול הפסיכולוגי קיימות שיטות רבות, אבל הרבה אנשים ניזונים ממידע ישן או חלקי לגבי מהו טיפול פסיכולוגי וסוגיו השונים.

      פעמים רבות שמעתי מאנשים בוגרי טיפול פסיכולוגי הבחנה בין סוגי הטיפול השונים. טיפול "לדבר על אמא ואבא", טיפול נתנו לי שיעורי בית", וטיפול "לקחתי כדורים".

      לדבר על אמא ואבא: פסיכולוגיה דינמית

      התפיסה הרווחת לטיפול פסיכולוגי היא הסצנה הבאה: המטופל שכוב על ספה או ישוב על כיסא, קופסת טישו בידו, מגיר דמעות בעודו מדבר על אמא. המטפל יושב ומהנהן, ללא מילים, ללא השתתפות רגשית במתרחש. סצנה זו שונתה לבלי הכר במהלך מאה השנים האחרונות, ורחוקה היום מאוד מהמציאות בחדר הטיפולים.

      זיגמונד פרויד הגה את הפסיכואנליזה בשלהי המאה-19 ותחילת המאה ה-20. פרויד גילה שכאשר מטופלות, שהציגו תסמינים פיזיולוגיים כמו שיתוק או התעלפויות, דיברו על מאווייהם ופחדיהם הכמוסים, אט אט נחלשו התסמינים הגופניים ואף נעלמו. בעקבות גילוי מרעיש זה, שבמידה רבה שינה את פני התרבות, ניסח פרויד את הנפש כבנויה מכוחות חזקים שעובדים בסתירה אחד לשני ולכן מייצרים קונפליקטים פנימיים שבתורם גורמים לתסמינים שונים ומשונים. ניסוח הנפש האנושית כבנויה מכוחות שונים בתנועה היא זו שמעניקה לה את שמה, פסיכולוגיה דינמית.

      במאה השנים שעברו מאז ימיו של פרויד, הפסיכואנליזה השתנתה ללא הכר. ראשית המבנה השתנה. הפסיכואנליזה דרשה פגישות דחופות, ארבע או חמש פעמים בשבוע, המטופלים שכבו על ספה כאשר המטפל מחוץ לטווח ראייתם ושומר על גישה מרוחקת וקרה. לכל אלו יש שיקולים קליניים ותיאורטיים שקצרה היריעה מלפרט, אך סממנים אלו שהתאימו לתחילת המאה ה-20 לא היו רלוונטיים לסופה, והפסיכואנליזה הפכה לפסיכותרפיה. הפגישות הצטמצמו לאחת או שניים בשבוע, המטופל יושב אל מול המטפל והמטפל הרבה יותר מעורב.

      שינוי נוסף וחשוב הוא בדבר שבו המטפלים מתמקדים. בתחילתה הציבה הפסיכואנליזה את הדחף וסיפוקו במרכז ההוויה האנושית, אבל ברבות השנים התגברה הביקורת כלפי השערת הדחף והצורך לספקו לשם תחושת עונג. פתרון הפסיכותרפיה היה שכבני אנוש אנחנו לא מכוונים רק לסיפוק דחפים, אלא ליצירת קשר בין אישי אינטימי ומיטיב.

      זיגמונד פרויד (אתר רשמי)
      במאה השנים שעברו מאז ימיו של פרויד הפסיכואנליזה השתנתה ללא הכר

      כיום קיימות אסכולות רבות בפסיכולוגיה הדינמית, אך רוב הפסיכולוגים מאמינים בהתהוות המבנה הנפשי כתולדה של הקשרים הבינאישיים בחיינו, ובראש ובראשונה הקשר עם הורינו או המטפלים העיקריים בילדותנו. מסיבה זו, בחינת הקשר, גם בחדר הטיפולים בין המטפל למטופל, הפכה להיות אבן פינה בכל תהליך טיפולי. הפסיכותרפיה מתמקדת בנושאים הקשורים לאופן בו אנו רואים את עצמנו ביחס לקשרים השונים בחיינו, עם בן הזוג, עם המקצוע או עם מקום העבודה, עם חברים וגם בין החלקים השונים של עצמנו.

      התהליך של הפסיכולוגיה הדינמית הוא ללא תאריך סיום או סדרת פעולות קבועה מראש. מאחר והקשר מצוי במרכז, כל קשר בין מטפל ומטופל הוא במידה לא מבוטלת ייחודי ולכן לא ניתן לניבוי. המטרות של הטיפול משתנות ללא הרף ונבנות גם מתוך הדברים שנחשפים ומדוברים בזמן הטיפול עצמו. הטיפול יכול להימשך כל פרק זמן משנה ואילך. הטענה של הפסיכולוגיה הדינמית היא שלצורך שינוי אמתי ומהותי יש צורך בתהליך ארוך ועמוק, לא רק של הבנה אל גם של הפנמה ויישום בחיי היומיום. סיום אופטימלי של טיפול, הוא כאשר המטופל אומר למטפל "אני לא צריך אותך יותר". זהו אולי המקצוע היחיד שפיטורים הם הסיום הטוב ביותר שאפשר לקוות לו.

      נתנו לי שיעורי בית: טיפול קוגניטיבי התנהגותי

      בשנות ה-60 של המאה הקודמת, ארון בק, פסיכואנליטיקאי שהיה מתוסכל מאופן הפעולה הפסיכואנלטית בעבודתו עם דיכאוניים, החל להתמקד במחשבות ובהתנהגויות של מטופליו. בק תרם שני אלמנטים מכריעים לטיפול ההנהגותי קוגניטיבי. האחד זה שאלון בק לדיכאון והשני זה פרוטוקול לטיפול בתסמינים דיכאוניים.

      בק יצא מתוך נקודת הנחה שעל מנת לאבחן ולטפל, צריכה להיות קטגוריה בעלת תסמינים משותפים לכל הפרעה. כך לדוגמה, דיכאוני הוא מי שסובל ממצב רוח ירוד, חוסר יכולת להנאה, בעיות שינה וכדומה. כך כל מי שעונה על תסמינים אלו יחשב כשרוי בדיכאון ללא תלות בעברו האישי והייחודי. הטיפול עצמו גם הוא בנוי מסט פעולות שבא לשנות דפוסים בהתנהגות ובמחשבה של הדיכאוני. לדידו של בק, ישנה פחות חשיבות לסיבות מהילדות או הסיבות החיצוניות של ההפרעה, וצריך לשים דגש על הגורמים למצוקה היומיומית של המטופל. מאחר ותסמיני הדיכאון משותפים לכולם, אפשר לבנות תכנית טיפולית קצרת מועד, בין 15 ל-30 פגישות, שמטרתה להפחית את התסמינים של ההפרעה.

      בשנות ה-70 וה-80 החלו להתגבר המחאות של המחוקקים וחברות הביטוח כנגד הטיפול הדינמי, בייחוד בארה"ב. אחד מחברי הקונגרס שהיה אחראי על הקצאת הכסף של משרד הבריאות האמריקאי התלונן שתקציב בריאות הנפש תחת הפסיכולוגיה הדינמית הוא כמו בור ללא תחתית, אין לדעת מה משך הטיפול, במה מטפלים והאם זה עובד. מסיבה זו הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי קרץ לחברות הביטוח ולמחוקקים, מאחר והוא מוגבל, ממוקד וניתן למדוד האם היה יעיל או לא.

      הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מתייחס להפרעות נפשיות כמו להתמכרות, משמע, השינוי לא יגיע רק מדיבורים אלא גם מפעולות מסוימות שמתווכות את המחשבות וההתנהגות של האדם. לדוגמה, בהפרעה פוסט טראומטית אחד מן המרכיבים המרכזיים היא הימנעות. בעקבות אירוע טראומטי כגון תאונת דרכים לעיתים קרובות הנפגעים נמנעים מלנהוג שוב ולכן איכות חייהם ותפקודם היומיומי נפגע. הטיפול ההתנהגותי גורס שעל המטופל "לעלות שוב על הסוס" ויפה שעה אחת קודם. בתחילה יש להיכנס לרכב ופשוט לשבת שם כחצי שעה, לאחר מכן עם מנוע דולק, ולאחריו אולי סיבוב קטן בשכונה עם מלווה ואחר כך ללא מלווה. כך צעד קטן אחר צעד קטן, להכחיד את ההתנהגות הפוגעת ולהחזיר עטרה ליושנה.

      בתחום המחשבות, דהיינו הקוגניציה, המטפל תר אחר מחשבות כוללניות ופוגעות ומנסה לנגוד אותן בעזרת מחשבות אחרות. לדוגמה, אדם השרוי בדיכאון אומר על עצמו לעיתים קרובות "אני לא שווה כלום, כל מה שאני עושה אף פעם לא מצליח". המטפל מציע מחשבה אלטרנטיבית וחשיבה ביקורתית על המחשבות עצמן, "האם באמת לא הצלחת כלום אף פעם?, אתה גם לא שווה כלום בעיני הוריך או חבריך?". המטופל מתבקש ליישם מחשבות אלו ביומיום, לרשום מחשבות דומות לאורך השבוע ולבצע תרגילים התנהגותיים על מנת להכחיד התנהגויות מחבלות. אלו הם שיעורי הבית המפורסמים.

      במהלך שנות ה-80 וה-90 הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי זכה להצלחה רבה ולכתף חמה מן הממסדים השונים. קיים ויכוח עז ומלא יצרים בין הפסיכולוגיה הדינמית והקוגניטיבית-התנהגותית באשר לדרך הנכונה להתייחס לנפש האדם. אולם כיום הקונצנזוס הוא שכאשר מדובר בהפרעה שסיבותיה "טריות" (כמו אירוע טראומטי) או הפרעה שאופן הביטוי שלה הוא מאד ברור והתנהגותי (כמו פחד ממעליות) יהיה זה רשלנות רפואית לטפל בה באופן דינמי. הסבל של האדם הוא כה מידי וברור שהוא מצריך התערבות מהירה ובוטה על מנת לאפשר תפקוד יומיומי תקין.

      אילוסטרציה (ShutterStock)
      מפחד ממעליות? זה הטיפול בשבילך (אילוסטרציה: Shutterstock)

      בעשור וחצי האחרונים גם יוסדו שיטות שמהוות הכלאה בין הדינמי והקוגניטיבי התנהגותי כגון סכמה תרפיה או טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT), אשר מחד בנויות מסט ברור של פעולות ומטרות ומאידך מאפשרות גמישות ונמשכות זמן רב יותר.

      אם צריך לתת סיסמה לטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי זו תהיה "עוסקים בתכל"ס", במקום לדבר על הילדות או על תחושת חוסר מימוש אנו עובדים על התסמינים עצמם ומנסים לשנות אותם. מהסיבות האלה, גם בארץ, סוג טיפול זה קורץ לחברות הביטוח ולמשרד הבריאות ועומד בבסיסה של הרפורמה בבריאות הנפש שתצא לדרך ב-2015.

      לקחתי כדורים: טיפול פסיכיאטרי

      הכדורים הפופולריים הראשונים לבעיות נפשיות יצאו לשוק בשנות ה-50 והיו אנטי-פסיכוטיים. לאחר עשרות שנים בהם מטפלים דינמיים ניסו להתמודד עם סכיזופרניה ללא הצלחה, התרופות האנטי פסיכוטיות ניקו את בתי החולים והפכו את הסכיזופרניה ממחלה חשוכת מרפא למחלה שניתן לנהל אותה ולכן גם אין צורך, על פי רוב, באשפוז תמידי. לאורך 20 השנים הבאות, הפסיכיאטריה חזרה לחיק הרפואה והחלה להתייחס להפרעות נפשיות כתולדה של פתולוגיה פיזיולוגית.

      ההנחה היא שאם אין דבר אנושי שלא נקבע במוח, אזי מניפולציה על המוח עצמו תהיה יעילה יותר לאין ערוך מאשר מניפולציה עקיפה כגון דיבור. מגמה זו צוברת היום תאוצה בין היתר בעקבות שכלול היכולת להתבונן במוח דרך טכנולוגיות דימוי כמו fmri או CT. מאז שנות ה-80 הטיפול בדיכאון וחרדה על ידי טיפול תרופתי הוא ללא עוררין הטיפול הנפוץ ביותר. מכירת תרופות נוגדי דיכאון וחרדה מגלגלת מחזור של מיליארדים והיא התרופה לבריאות הנפש הנמכרת ביותר.

      תרופות לטיפול בחרדה ודיכאון נקראות SSRI (מעכבי החזרה סלקטיביים של סרוטונין) או התרופות החדשות יותר SNRI (מעכבי החזרת סרוטונין ונוירואפינפרין). מחקרים הראו שבהפרעות אלו שני החומרים, סרוטונין ונוירואפינפרין מצויים במחסור ולכן יש לעכבם בתוך התא על מנת שתהיה להם השפעה ארוכה יותר.

      קיימים מחקרים רבים לאורך השנים שמראים יעילות של תרופות בהשפעה על תסמיני דיכאון וחרדה. עם זאת, בשנים האחרונות מצטברים עוד ועוד מחקרים שמוכיחים שהתמונה לא כולה ורודה ובתוך ההצלחה הכבירה של התרופות מעורבים מלבד דילמות מדעיות גם כוחות פוליטיים וכלכליים שמושכים בחוטים. מבלי להיכנס לדקויות המחלוקת לגבי כדורים אלו, קיימות כמה שאלות בסיסיות שעולות. לדוגמה, אם כדורים אלו מיועדים לדיכאון או לחרדה מדוע הם לא ספציפיים אלא עובדים גם על דיכאון וגם על חרדה ועל שלל דברים נוספים. קיימים מחקרים היום שמראים כי היעילות של טיפול התנהגותי קוגניטיבי ואף של טיפול דינמי לא פחותה מיעילות הטיפול התרופתי. בנוסף, אחת השאלות הגדולות היום היא מה החלק של אפקט הפלסבו (אפקט שנגרם על ידי עצם המחשבה והשכנוע העצמי שאני נוטל כדור שעוזר ולכן הוא יעזור) בלקיחת התרופה ומה החלק של החומר הפעיל בה.

      אילוסטרציה (ShutterStock)
      מה המשקל של אפקט הפלסבו בתרופות נגד דיכאון (אילוסטרציה: Shutterstock)

      אחת הנקודות המכריעות בדיון זה התרחשה כאשר רופאי המשפחה קיבלו היתר לתת מרשמים גם לכדורים נוגדי חרדה ודיכאון. כך, כל אחד אשר בא לרופא עם תלונה על עצבות, חוסר תיאבון או בעיות שינה זוכה למרשם לכדורים נוגדי דיכאון. דיכאון מאובחן ומטופל ללא תלות בגורמים הסביבתיים. כך לדוגמה, אדם ששכל את אשתו או ילדיו, יזכה לטיפול בנוגדי דיכאון בדיוק כמו אדם שהדיכאון החל אצלו בגילאי העשרה. היתר זה יצר אינפלציה במתן כדורים וקבע את מעמדו כטיפול שכיח ביותר ותפיסתו כיעיל ללא עוררין.

      בתחום עובדי בריאות הנפש מקובל כיום לתת תרופות בנוסף לטיפול פסיכולוגי, או כפי שפסיכיאטר בכיר ציין בפני "הכדורים לא פראיירים, הם מורידים את התסמינים המידיים אבל לא פותרים את כל הבעיות העמוקות".

      רק לשם ההבהרה, ביקורתיות כלפי כל טיפול ובכלל זה התרופתי אינה משמעה ויתור עליו. מניסיון אישי, כמו גם ממחקרים רבים, אין ספק שטיפול תרופתי עוזר ולעיתים קרובות, במיוחד כאשר התסמינים חזקים מאד, הוא הכרחי. אולם גם בשם הקדמה, עלינו לשאול את השאלות הנכונות על מנת למצוא את התשובות הנכונות בכדי לדייק בטיפול ולהשיג הקלה.

      אז איזה טיפול לבחור?

      בניגוד לטענות רווחות, אין שיטה אחת שטובה לכל דבר. אם אתה רוצה להתחיל טיפול עליך לשאול את עצמך מה מפריע לך בחיים. האם זהו דבר ספציפי כמו חרדה מדיבור בפני קהל, או שמא הבעיה יותר כללית ולא ממוקדת כמו תחושת חוסר סיפוק תמידית? האם אתה מעוניין בתהליך ארוך, פתוח לשינויים וכמובן עם השקעה כלכלית גדולה יותר, תהליך קצר יותר וממוקד, או אולי רק הקלה רגעית שתעזור לעבור תקופה קשה?

      כך או אחרת, הקפד להתייעץ גם עם אנשים קרובים לפני קבלת ההחלטה. והכי חשוב- כל טיפול מתבסס ברובו על הקשר בין המטופל למטפל. על אף שזה נשמע מאד מתסכל, אם טיפול אחד לא צלח, כדאי מאוד לא להתייאש ולבחון אלטרנטיבות אחרות. הנפש שלנו היא מנגנון מורכב, התייחסו אליה ככזו, והקדישו זמן ומאמץ בניסיון להרגיש יותר טוב, זה אפשרי, ואחרי הכול היא הדבר הכי יקר שיש לנו.

      גל קכמן הוא פסיכולוג