פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      בלי כאב ראש

      צילום: עיבוד תמונה, וואלה

      קרוב ל-15% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת ממיגרנות ולמרות הסטיגמה, מדובר במחלה לכל דבר שגורמת לסובלים ממנה ללא מעט ייסורים. הרפואה אולי התקדמה בצעדי ענק בעשורים האחרונים, אבל רק לאחרונה הושקה קבוצת תרופות שמצליחה לעזור לחולים לחיות חיים רגילים. כמעט

      בכל סדרת סיטקום אמריקאית ממוצעת תתקלו בסצנה הבאה: האישה שוכבת במיטה וקוראת ספר כשבן הזוג נכנס למיטה במבט פתייני ומקבל את התשובה: "לא היום, כואב לי הראש". זו למעשה התגלמות התפיסה השגויה והכוללנית שיש למי שלא סובל ממיגרנות - מדובר בפינוק נשי ולא מחלה אמיתית, כואבת ומייסרת. וכמה שהם טועים.

      כל מי שסבל בחייו ממיגרנה מכיר את הכאב המצמית שתוקף מדי חודש, לעתים כמה פעמים בחודש, ונמשך בין שעות בודדות עד לכמה ימים. התסמינים המשתנים כוללים הקאות, רגישות לאור וקולות, ובעיקר כאב ראש במחצית מהראש שלא מרפה.

      למרבה ההפתעה, ועל אף שמדובר על פי הערכות במחלה שתוקפת בממוצע בין 10 ל-15 אחוזים מהאוכלוסייה בישראל ובעולם, הרפואה לא הצליחה להציע עד כה טיפול ממוקד שמיועד לכאבי הראש האלה, מלבד הטריפטנים שהופיעו בשנות ה-90 אך יעילותם מאוד מוגבלת. החולים במיגרנות, בעיקר האחוזים הבודדים שסובלים ממיגרנות כרוניות הכוללות 15 ימים ומעלה של כאבי ראש בחודש, מקבלים תרופות שנועדו בכלל לטיפול במחלות שונות כמו אפילפסיה, לחץ דם, בוטוקס ואפילו נוגדי דיכאון.

      השנה הושקה בארה"ב ובאירופה, וכנראה בקרוב גם בישראל, קבוצת תרופות חדשה שנותנת בפעם הראשונה מענה יעיל באופן ישיר למיגרנות. התוצאות כיום מראות אחוזי יעילות גבוהים: ב-10 אחוזים מהמקרים המיגרנות נעלמו לחלוטין, אצל 10 אחוזים המיגרנות כמעט נעלמו, 50 אחוזים מהמקרים הם כאלה שבהם יש ירידה של מחצית מכמות המיגרנות החודשית ואצל 30 אחוזים התרופות למרבה הצער לא עובדות. ואם נסתכל על הכוס המלאה, מדובר על יעילות מאוד גבוהה, שמגיעה כמעט ללא תופעות לוואי ועם עצמאות מלאה של המטופל שיכול להזריק לעצמו את התרופה. אבל על כך בהמשך.

      מה זאת בכלל מיגרנה?

      "כאב ראש הוא בראש ובראשונה סימפטום. ממש כמו שיעול וכאב בטן", מסביר פרופסור גל איפרגן, מנהל מחלקה הנוירולוגית ויו"ר החטיבה לרפואת המוח בבית החולים סורוקה. "בגדול, אנחנו מחלקים את כאב הראש לשני סוגים: משני, שבא בעקבות מחלה בראש - למשל גידול. וכאב ראש ראשוני, השכיח יותר, כזה שאם נעשה בדיקות, לא נמצא כלום. יש כמה סוגים של כאבי ראש ראשוניים, כשאחד הקשים והשכיחים הוא מיגרנה".

      להתקפי מיגרנה יש איזושהי תבנית שחוזרת על עצמה. מדובר על התקפים שנמשכים בהגדרה הפורמלית בין 4 ל-72 שעות ללא טיפול, כאשר מדי פעם יש התקפים ארוכים יותר. התקפי מיגרנה הם באופן קלאסי בעוצמה בינונית עד קשה, כאשר בשני שליש מהמקרים הכאב הוא במחצית מהראש ובשליש הכאב מורגש בשני הצדדים. אצל חלק מדובר בכאב פועם, ולאחרים מתלוות גם בחילות, הקאות, רגישות לאור וקור. "חשוב לציין שכשמדובר במיגרנות, מדובר על כאבי ראש חוזרים על עצמם. אדם שסבל פעם אחת מהתקף כזה, לא סובל ממיגרנה", מבהיר פרופ' איפרגן. הוא מוסיף שלמרות שאין זיהוי של גן שגורם למיגרנות, המחלה נוהגת לרוץ במשפחה, והסבירות שיש עוד בן משפחה מדרגה ראשונה שסובל ממיגרנות היא 70 אחוזים.

      "יש אמרה מאוד מקובלת וידועה שסטרס גורם למיגרנות. סטרס לא גורם למיגרנות, סטרס יכול להיות טריגר. לסבול ממיגרנה זו למעשה נטייה לפתח התקפי מיגרנה. הנטייה הזו יודעת לצאת מהכוח אל הפועל בנוכחות טריגרים. אם יש את הנטייה - יש גורמים שמגבירים את הסיכוי למיגרנה", מסביר פרופסור איפרגן.

      בין הגורמים נתן למצוא חסך או עודף שינה, החמצת ארוחות - רעב, סטרס נפשי או פיזי, נדודי שינה והפרעת שינה, הסטטוס ההורמונלי אצל הנשים וגם שינויי מזג אויר ולחץ ברומטרי שמשפיע על הקרנית בעין ועל התופית באוזן. כאמור, סטרס רגשי יכול להוביל להתקפים קשים, אך לעיתים דווקא ההרפיה מסטרס נפשי יכולה לייצר מיגרנה. הפסקה בשתיית קפה יכולה גם היא להוות טריגר להופעת מיגרנה וגם אכילת מזונות מסוימים כמו בננות, יין, גבינות מותססות ומוצרי חלב משפיעה גם היא על 10-15 אחוזים מחולי המיגרנה.

      רופאה מביטה בסריקות מוח (ShutterStock)
      האיבר האניגמטי ביותר בגוף האדם. צילום מוח (צילום: shutterstock)

      אבל חשוב לדעת שהכאב הוא לא המרכיב המטריד היחיד במיגרנה. "למיגרנה יש סיבוכים", מסביר ד"ר ירון ריבר, מנהל המחלקה הנוירולוגית בבית החולים הלל יפה. "קודם כל, היא מייצרת סטרס משמעותי מאוד. סטרס, פירושו סיכון מוגבר למחלות פיזיות שונות כמו לחץ דם גבוה, סוכרת ומחלות לב. שנית, הסיכוי למשל לאירוע מוחי אצל חולי מיגרנה בגיל צעיר הוא פי 1.6 מזה של האוכלוסייה הכללית. סיבוך נוסף הוא דיכאון. דיכאון מז'ורי קיים כמובן באוכלוסייה הכללית והוא נע בין 1-5 לאחוזים. אצל חולי מיגרנה הוא פי 5. ודיכאון היא מחלה קשה שגורמת לסבל רב".

      "אולי היא סתם אומרת"

      נדמה שעד היום בעולם הרפואה לא ניתנה הרבה תשומת לב ומשאבים לנושא המיגרנות, כשהסיבות לכך הן מגוונות. אחת התשובות הברורות יותר אולי היא שמיגרנה היא מחלה שיחסית קשה לחקור מפני שמקורה במוח - האיבר האניגמטי ביותר בגוף האדם.

      "אחת הבעיות היא שאין סמן ביולוגי שאפשר להראות במיגרנה. עקרונית 'אולי היא סתם אומרת'", מסביר פרופסור איפרגן ולמעשה מפנה אותנו לאחת הסיבות העיקריות מדוע מציאת התרופה למיגרנה מגיעה רק עכשיו: מיגרנה היא מחלה של נשים. הסטטיסטיקות מדברות על יחס של 4:1 לנשים על פני גברים, כשעיקר הסבל מתרכז בגילאי 20-40.

      לאורך השנים המיגרנה לא ממש נתפסה כמחלה, כאשר חלק משמעותי מכך היו החולות שהמיגרנה תפסה אותן בשיא הקריירה והאימהות, והעדיפו שלא להיתפס ככאלה שלוקות במחלה. בניגוד לחולים במחלות כרוניות אחרות, הן לא הקימו ארגוני חולים מספיק חזקים, ולא נוצרה קבוצת לחץ על מקבלי החלטות. מיגרנה לא נתפסה כמחלה שצריך לחקור אותה, כייוון שהיא מחלה של נשים, שתמיד נתפסו כהיסטריות. בנוסף, ולא פחות חשוב - מדובר על מחלה שלא מתים ממנה.

      "הסיבה שנשים סובלות בעיקר ממיגרנות גורמת לגישה מקטינה של הכאב. זה מאוד נכון", אומר פרופסור איפרגן. "אצלנו מכירים את התופעה של מיגרנה משחר ההיסטוריה, אבל יש הקטנה שלה בציבור על ידי אנשים שלא סובלים ממנה, דהיינו גברים. וירג'יניה וולף סבלה ממיגרנות והיא כתבה פעם שבשפה האנגלית יש מילים לתאר כל דבר אבל אין לה מילים כדי לתאר את מה שהיא חווה כשיש מיגרנה".

      כאב ראש (ShutterStock)
      "הסיבה שנשים סובלות בעיקר ממיגרנות גורמת לגישה מקטינה של הכאב". אישה שסובלת מכאב ראש (צילום: shutterstock)

      אז למה דווקא נשים אתם שואלים? בגדול, הפרעות כאב הן שכיחות יותר אצל נשים, אבל מה שעושה את ההבדל הוא הסטטוס ההורמונלי. "אנחנו יודעים שבאזורים הקריטיים להיווצרות של מיגרנה, ברמת גזע המוח וההיפותלמוס יש הרבה קולטנים לאסטרוגן, והוא משפיע בצורה משמעותית ביותר על העברה של איתותי הכאב באמצעות חלבון CGRP", מסביר ד"ר ריבר. "הירידה בריכוז האסטרוגן היא בעיקר זו שמשפיעה על מעבר טוב יותר של חוטי כאב מקרומי המוח למרכזי עיבוד הכאב. אז כשהאסטרוגן גבוה הוא יבלום העברה באמצעות החלבון, אבל כשרמתו יורדת, ההגנה שהוא מספק פוחתת ויש יותר התקפים חמורים".

      איך התרופות החדשות עובדות?

      והנה הגענו לחלבון CGRP - חלבון קטן שמשמש תפקיד חשוב ביצירת הכאב, ואליו מכוונות קבוצת התרופות החדשות שכוללת את Emgality של חברת אלי לילי, Aimovig של נוברטיס ו-Ajovy של חברת טבע הישראלית שאושרה על ידי ה-FDA וה-EMA ומשווקת משנת 2018 בארה"ב, ובמהלך החודשים האחרונים גם במדינות אירופה ובאוסטרליה. בקרוב גם בישראל. התרופות פועלות באופן דומה, אך לא זהה, ושתי התרופות הראשונות שהזכרנו ניתנות בזריקה תת עורית חודשית, ואילו בשימוש ב-Ajovy יש בחירה בין שימוש חודשי לרבעוני.

      את המעורבות של ה-CGRP במיגרנה, ניתן להראות כי בעת התפתחות מיגרנה ישנה עליה של רמת החלבון בדם, בנוזל המוח ואף בשתן, והוא אחראי על המנגנונים המוחיים השונים המתרחשים במיגרנה. התרופות מכילות נוגדנים כנגד ה-CGRP או כנגד הקולטן שלו הקיים בקצות העצבים, ותפקידן ליירט אותם ולמנוע את ההתקפים. חסימה ספציפית של החלבון מונעת, בין היתר, את הרחבת כלי הדם ואת התפתחות הדלקת העצבית המוחית.

      "יש פה התקדמות מאוד חשובה", מסביר ד"ר ריבר שהיה שותף למחקרים של כל שלושת התרופות. "קרוב לחצי מהמטופלים שהגיבו לתרופה הורידו את מספר ימי כאבי הראש במחצית ואני גם רואה שיפור של התגובה לאורך שנה-שנה וחצי של הטיפול. אלה שמגיבים, יגיבו טוב יותר כבר אחרי חודש, ושלושה וחודשים. אצל 10-20 אחוזים מהחולים ההתקפים נפסקים, או שהם סובלים מהתקף אחד-שניים בחודש, כך שיש סיבה להיות אופטימיים. מנגד, אני מסתכל גם על חצי הכוס הריקה של הכוס - יש עדיין 35-40 אחוזים מהחולים שמגיעים אלי עם מיגרנות קשות, שלא מגיבים לטיפול. זה נתון מאוד חשוב", הוא מדגיש.

      חלבון CGRP (ShutterStock)
      אחראי על המנגנונים המוחיים השונים המתרחשים במיגרנה (צילום: shutterstock)

      החולים במיגרנות כרוניות שדיברנו איתם והשתמשו בתרופות העידו על שיפור משמעותי לא רק במספר ימי הכאב בחודש, אלא על העוצמות שלו. איציק, בן 50, רואה חשבון ואב לשלושה , שהיה מהמשתמשים הראשונים בארץ של ה-Ajovy, קיבל כבר את המנה השלישית של הזריקה מאז שהחל להשתמש בה בינואר האחרון.

      "במהלך השנים מאז שגילו בגיל ההתבגרות שאני סובל ממיגרנות השתמשתי בכל סוג של תרופה וכדור. בימים הגרועים שלי הגעתי ל-15-16 ימי מיגרנה בחודש", הוא מספר. אחרי שנחשף לתרופות החדשות בכתבת טלוויזיה ששודרה בנושא, הוא פנה לאחד הרופאים שהופיעו בה וביקש להפגש עימו, והוא זה שהמליץ על הזריקות.

      "התחלתי בזריקה שנלקחת פעם בשלושה חודשים. לקחתי את הזריקה הזו כבר שלוש פעמים וזה עשה נפלאות. מ-15 פעמים בחודש של מיגרנות זה ירד בצורה דרסטית. בשלושה החודשים הראשונים הזריקה הורידה את המיגרנה ל- 4-7 ימים. בשבועיים האחרונים ההשפעה קצת פגה, וזה הלחיץ אותי", מספר איציק. בסבב השני של הזריקות, ההשפעה הייתה מיטיבה יותר. "הסיקל השני היה ממש טוב - סדר גודל של 10 ימי מיגרנה בשלושה חודשים. שזה ממוצע של שלושה ימים בחודש. היו עוד ימים של כאבי ראש, אבל לקחתי כדור אקמול או אדוויל וזה שיפר את הכאב. לפני זה לא הייתי מסתכל על הכדורים האלה כי לא היה טעם. הם פשוט לא עזרו".

      "העלויות מכבידות"

      הבעיה שגם איציק, וגם הרופאים שפגשנו העלו היא העלויות המאוד גבוהות של התרופה - קצת למעלה מ-2,000 שקלים לחודש ובמידה ויש לכם ביטוחים פרטיים אז העלות יורדת לכ-350 שקלים בחודש. "אני חי את הרגע", מסביר לנו איציק, "אם יש הקלה יש הקלה. אם אני ארגיש טוב אחרי סבב טיפולי רבעוני אני אנסה למשוך אותו ולהגדיל את הסייקל לארבעה-חמישה חודשים. ניסיתי הכל. דרך טיפולים טבעיים אלטרנטיביים, תרופות, כל סוגי הטיפולים, כולל הכל וזה הדבר שהכי סייע ועזר לי, אבל העלויות מכבידות".

      גם פרופסור איפרגן מדגיש את הקושי בעלויות הגבוהות של קבוצת התרופות החדשה: "לרוב המטופלים שלי בנגב אין ביטוח פרטי. אני רוצה להיות מסוגל לתת למטופלת שלי את התרופה מבלי שהיא תוותר על אוכל לילדים שלה. האנשים הכי אומללים שלא נשאר לנו מה לתת להם, אותם הייתי רוצה שסל הבריאות יכסה והם יוכלו לקבל תרופות כאלה במימון ציבורי".

      הכתבת הייתה אורחת של חברת טבע בכנס בינ"ל לכאבי ראש - IHC 2019